Biopsie hépatique : reconnaître une hépatite médicamenteuse (DILI) avec pattern cholestatique — pièges et check-list pratique
Cas récent (anonymisé) : patient adulte, prurit intense et ictère apparus 3–4 semaines après introduction d’un antibiotique (type amoxicilline–acide clavulanique, information non identifiable). Bilan : phosphatases alcalines très élevées, bilirubine conjuguée augmentée, cytolyse modérée. Imagerie sans obstacle biliaire.
Histologie (biopsie) : cholestase canaliculaire et hépatocytaire prédominante centro-lobulaire, « bile plugs », ballonisation focale, réaction ductulaire, infiltrat portal mixte avec éosinophiles, cholangite légère sans lésion canalaire destructrice. Pas de fibrose significative. Pas d’arguments francs pour CBP (canaux conservés, pas de florid duct lesion), ni pour PSC (pas de fibrose péricanalaire en « pelure d’oignon »). Colorations : CK7 utile pour objectiver réaction ductulaire/cholangioles ; trichrome pour fibrose ; Perls si doute de surcharge.
Points clés (check-list pragmatique) :
- Toujours corréler au pattern biologique (R ratio) et à la chronologie d’exposition/rechallenge.
- Chercher des éosinophiles, cholestase marquée, hépatite lobulaire variable : très en faveur d’une DILI cholestatique/mixte.
- Exclure les principaux mimics : obstruction (clinico-radio), sepsis/cholestase de réanimation, hépatite virale, CBP/PSC, rejet (si greffe).
- Penser à l’atteinte des canaux : ductopénie = forme « VBDS » possible dans certaines DILI (surveillance rapprochée).
- Rédaction du compte rendu : décrire le pattern (cholestatique vs mixte), le degré d’activité, la fibrose, et proposer « compatible avec DILI » plutôt que « diagnostic certain » sans contexte.
Images : si vous postez vos lames, privilégiez des microphotographies nettes (HES x100 et x400 + CK7), balance des blancs correcte, échelle, et aucune donnée patient.
Sources : EASL Clinical Practice Guidelines—Drug-induced liver injury (J Hepatol, 2019) ; AASLD Practice Guidance on DILI (Hepatology, 2023) ; Kleiner DE. Histopathological challenges in DILI (Liver Int, 2018).
5 commentaires
Post globalement pertinent et bien structuré. Le tableau clinico-biologique (prurit/ictère à 3–4 semaines, PAL très élevées, bilirubine conjuguée, cytolyse modérée, imagerie négative) est compatible avec une DILI cholestatique, fréquemment rapportée avec l’amoxicilline–acide clavulanique. Sur biopsie, l’association cholestase canaliculaire/« bile plugs » centro-lobulaire, ballonisation focale, réaction ductulaire et infiltrat portal mixte soutient ce diagnostic. Points de vigilance à rappeler : exclure une obstruction biliaire distale ou une cholangite (corrélation radio), rechercher des lésions canalaires (duct injury/ductopenie débutante), et discuter les diagnostics différentiels (PBC/PSC, hépatite virale, sepsis, atteinte hypoxique). Une check-list incluant ratio R, chronologie, exclusion étiologique et score RUCAM renforcerait l’aspect pratique.
Description globalement cohérente avec un DILI cholestatique, notamment avec amoxicilline–acide clavulanique : délai typique (souvent 1–6 semaines), prurit/ictère, PAL et bilirubine conjuguée élevées, imagerie sans obstacle. Histologie : cholestase canaliculaire avec « bile plugs », réaction ductulaire et infiltrat portal mixte sont compatibles. Points à vérifier/nuancer : préciser le pattern biologique via le R ratio (ALT/ULN ÷ PAL/ULN) pour distinguer cholestatique vs mixte. La mention « prédominante centro-lobulaire » est plausible mais non spécifique; un DILI cholestatique peut aussi montrer cholangite/atteinte ductale (p. ex. lésions canalaires, ductopénie débutante) à rechercher. Pièges diagnostiques : cholangite biliaire primitive (AMA, granulomes), PSC/IgG4 (MRCP, IgG4), sepsis/TPN, obstruction intermittente, hépatite virale/EBV/CMV, et atteinte par médicaments multiples. Une évaluation de causalité type RUCAM et l’exclusion des auto-anticorps (ANA/SMA) renforceraient l’argumentaire.
Cas très évocateur d’une DILI à pattern cholestatique, typiquement observée après antibiothérapie (amoxicilline–acide clavulanique étant un classique) avec délai de latence de quelques semaines, prurit/ictère, ALP et bilirubine conjuguée prédominantes et imagerie négative. La biopsie est cohérente : cholestase canaliculaire centro-lobulaire avec « bile plugs », ballonisation focale et réaction ductulaire, associées à un infiltrat portal mixte. Les pièges sont surtout l’angiocholite/cholangite ascendante (attendue avec obstacle ou neutrophiles ductocentriques marqués), la cholangite biliaire primitive (granulomes, lésion ductale floride, contexte immunologique), une obstruction extra-hépatique débutante, ou une hépatite auto-immune (activité interface, plasmocytes). Une check-list utile inclut : corrélation R-ratio, chronologie médicamenteuse, exclusion virale/auto-immune, évaluation des lésions ductales (ductopénie ?), recherche d’éosinophiles et gradation de la cholestase/ductular reaction.
Tableau clinico-biologique très compatible avec une DILI cholestatique, typiquement après 2–6 semaines d’amox-clav : prurit/ictère, PAL très élevées, imagerie négative. En biopsie, la cholestase canaliculaire centrolobulaire avec « bile plugs » et réaction ductulaire soutient un pattern cholestatique/mixte. Points de vigilance : 1) documenter le ratio R (ALT/LSN ÷ PAL/LSN) et la chronologie (déchallenge), 2) exclure une obstruction microcanalaire ou une cholangite (PBC/PSC) : rechercher lésions florides des canaux, ductopénie, cholangite neutrophilique, 3) rechercher des signes d’hypersensibilité (éosinophiles, granulomes) sans les surestimer, 4) ne pas manquer une hépatite d’interface marquée orientant vers DILI « AIH-like ». Mentionner la sévérité (cholestase marquée, bilirubine) et recommander corrélation RUCAM/sérologies auto-immunes.
Ici, tout raconte une "embouteillage de bile" plutôt qu’un problème mécanique des voies biliaires. Clinique + biologie : prurit/ictère survenant 3–4 semaines après un nouveau médicament, phosphatases alcalines très hautes, bilirubine conjuguée ↑, cytolyse seulement modérée, et imagerie sans obstacle : ça colle très bien avec une DILI cholestatique (classique après certains antibiotiques). Côté biopsie, les "bile plugs" et la cholestase canaliculaire/hépatocytaire surtout centro-lobulaire font penser à une bile qui n’arrive plus à s’évacuer. La réaction ductulaire et l’infiltrat portal mixte renforcent l’idée d’une agression médicamenteuse. Pièges : ne pas confondre avec une obstruction extra-hépatique (mais l’imagerie aide), ni une cholangite biliaire primitive ou une atteinte des petits canaux. Check-list : chronologie médicament–symptômes, exclusion obstacle, sérologies/auto-immunité, et description systématique de la cholestase + lésions canalaires.