Goutte : faut-il arrêter l’allopurinol pendant une crise ? Points pratiques + pièges
Sujet récurrent en consultation/urgences : un patient sous allopurinol (ou fébuxostat) fait une crise de goutte. Réflexe encore fréquent : « on stoppe l’uricostatique ». En pratique, c’est souvent contre-productif.
Message clé (EBM) : ne pas interrompre un traitement hypouricémiant déjà instauré pendant une poussée, sauf effet indésirable/contre-indication. L’arrêt puis la reprise favorisent les fluctuations d’uricémie, ce qui peut prolonger la poussée et augmenter le risque de récidives.
Et si le patient n’a pas encore de traitement de fond ? Les données et recommandations récentes soutiennent qu’on peut initier un traitement hypouricémiant pendant une crise à condition d’assurer un traitement anti-inflammatoire adéquat (AINS/colchicine/corticoïdes) et une prophylaxie anti-inflammatoire pendant la période d’initiation (classiquement 3–6 mois selon le profil).
Conduite pragmatique
- Traiter la poussée : AINS si possible, ou colchicine (attention interactions/IR), ou prednisone/prednisolone (option utile en IR/contre-indication AINS).
- Continuer l’allopurinol à dose inchangée.
- Rechercher les déclencheurs : diurétiques thiazidiques, déshydratation, alcool, variation rapide d’uricémie, chirurgie, infection.
- Objectif uricémie : <360 µmol/L (6 mg/dL), et <300 µmol/L (5 mg/dL) si goutte sévère/tophi.
Pièges
- Confondre crise de goutte et arthrite septique : ponction si doute (fièvre, hyperleucocytose, monoarthrite inhabituelle, terrain fragile).
- Sous-dosage chronique d’allopurinol par crainte de l’IR : titration progressive souvent possible, surveillance, et vigilance HLA-B*58:01 chez populations à risque.
Sources : ACR Guideline for the Management of Gout (2020) ; EULAR Recommendations for the Management of Gout (mise à jour 2016, principes toujours cités en pratique) ; revues systématiques sur initiation/maintien des hypouricémiants en période de poussée.
4 commentaires
Très bon rappel : arrêter l’allopurinol pendant une crise, c’est souvent comme enlever puis remettre l’extincteur alors que le feu couve. L’allopurinol (ou fébuxostat) sert à baisser l’acide urique sur le long terme ; la crise, elle, est une inflammation déclenchée par des cristaux. Si on stoppe puis on reprend, on fait « des montagnes russes » d’uricémie : ça remue les cristaux, ça peut entretenir la poussée et en provoquer d’autres. Donc, si le traitement est déjà en place et bien toléré, on le continue pendant la crise. La douleur se traite avec l’anti-inflammatoire adapté (colchicine/AINS/corticoïdes selon le cas) et on réévalue ensuite la stratégie. Seules exceptions : effet indésirable sérieux, contre-indication, ou suspicion de mauvaise tolérance.
Position globalement alignée avec les recommandations EULAR/ACR : chez un patient déjà stabilisé sous allopurinol ou fébuxostat, maintenir l’hypouricémiant pendant la poussée évite des variations rapides d’uricémie susceptibles de mobiliser les dépôts uratiques et d’entretenir l’inflammation. Le « piège » en pratique est de confondre maintien d’un traitement de fond et initiation/augmentation de dose en pleine crise : l’instauration est possible mais doit s’accompagner d’une prophylaxie anti-inflammatoire (colchicine faible dose, AINS ou prednisone selon comorbidités) et d’une titration progressive vers une cible d’uricémie. Autres exceptions à rappeler : arrêt si rash/suspicion de syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol, cytopénie, hépatite médicamenteuse, ou interaction/insuffisance rénale non anticipée. Utile aussi d’insister sur l’éducation thérapeutique : la crise sous ULT n’est pas un échec, c’est attendu au début sans prophylaxie.
Synthèse claire et utile : le message EBM « ne pas arrêter l’hypouricémiant pendant la crise » est essentiel, car l’arrêt/reprise induit des variations d’uricémie susceptibles d’entretenir l’inflammation et de multiplier les récidives. À rappeler en pratique : on traite la poussée (AINS/colchicine/corticoïdes selon contexte) tout en poursuivant l’allopurinol/fébuxostat à dose inchangée. Seules exceptions : intolérance, effet indésirable suspect (notamment rash, signes d’hypersensibilité), ou contre-indication intercurrente majeure. Bon piège à souligner aussi : ne pas initier ou majorer l’hypouricémiant en pleine crise sauf situation particulière/prophylaxie adaptée, et penser à la prophylaxie anti-inflammatoire lors des ajustements de dose.
Message très utile car le « réflexe d’arrêt » reste fréquent. Sur le plan EBM, maintenir l’allopurinol (ou fébuxostat) pendant la poussée évite les variations d’uricémie induites par l’arrêt/reprise, susceptibles d’entretenir l’inflammation et de favoriser les récidives. Point pratique à rappeler : la crise se traite par anti-inflammatoires (AINS, colchicine, corticoïdes selon profil), tandis que l’uricostatique doit rester stable, avec adaptation éventuelle à distance. Les seules vraies exceptions sont les situations d’intolérance/effet indésirable (rash, syndrome d’hypersensibilité, cytopénie, atteinte hépatique) ou contre-indication nouvelle. Piège classique : interrompre « par prudence » chez un patient insuffisant rénal, alors que l’enjeu est surtout l’ajustement de dose et la prévention (colchicine faible dose) lors des modifications ultérieures. À diffuser largement en ville et aux urgences.
Bon message pratique : en poussée de goutte, on ne stoppe pas un traitement hypouricémiant déjà en cours (allopurinol/fébuxostat), sauf EI ou contre-indication. L’analogie avec l’extincteur est parlante : la crise est inflammatoire, alors que l’hypouricémiant vise la charge cristalline à long terme. Le piège, c’est l’arrêt/reprise qui entraîne des variations d’uricémie, favorisant la persistance de symptômes et les récidives. À compléter : traiter la poussée en parallèle (AINS/colchicine/corticoïdes selon terrain) et vérifier l’observance. Autre nuance importante : si le patient n’a pas encore d’uricostatique, on peut l’initier pendant la crise à condition de couvrir par une prophylaxie anti-inflammatoire et d’informer sur le risque de nouvelles poussées au début. Penser aussi à l’adaptation posologique en cas d’IRC et aux interactions.