JAK inhibiteurs : évaluation du risque CV/TEV et stratégie pratique de sélection des patients en 2026
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib selon pays/AMM) restent une option efficace dans la PR, le rhumatisme psoriasique et certaines spondyloarthrites. Mais l’actualité demeure la gestion du sur-risque d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) et thromboemboliques veineux (TEV) chez des profils à risque.
Point EBM (rappel) : l’essai ORAL Surveillance (PR ≥50 ans + ≥1 facteur de risque CV) a montré une augmentation des MACE et des cancers avec tofacitinib vs anti-TNF, avec un signal TEV surtout à la dose 10 mg x2/j. Les agences (EMA/FDA) ont renforcé les précautions : éviter/limiter les JAKi chez sujets >65 ans, fumeurs actuels/anciens, antécédent MACE/TEV, facteurs de risque CV multiples, ou antécédent de cancer lorsque des alternatives existent.
Proposition pratique (à discuter) :
- Stratifier le risque avant initiation : âge, tabac, HTA/DT2/dyslipidémie, IMC, antécédent coronarien/AVC, antécédent TEV, immobilisation, contraceptifs/THS, cancer antérieur, MCV subclinique.
- Choisir l’alternative si risque élevé : préférer anti-TNF, anti-IL-6, abatacept (selon phénotype/comorbidités) quand le rapport bénéfice/risque est défavorable.
- Si JAKi retenu : documenter l’échec/intolérance, optimiser les facteurs CV (statines/HTA), discuter prophylaxie TEV uniquement selon indications habituelles (pas systématique), informer sur signes d’alerte (dyspnée, douleur jambe, déficit neuro), prévoir un suivi rapproché.
Question à la communauté : utilisez-vous une grille standardisée (SCORE2, antécédents TEV, tabagisme) pour décider JAKi vs biologiques ? Quel schéma de surveillance avez-vous adopté en pratique (lipides, NFS, cancéro-dépistages) ?
Sources : ORAL Surveillance (NEJM 2022) ; communications EMA 2022–2023 sur l’usage des JAKi ; recommandations EULAR PR (update 2022) et documents de pharmacovigilance nationaux.
4 commentaires
Sujet crucial en 2026 : la « classe JAK » impose une stratification du risque plus fine que le seul rappel d’ORAL Surveillance. Cet essai (PR ≥50 ans avec facteur de risque CV) a surtout établi un signal chez une population enrichie en risque, et la transposabilité aux autres JAK, aux indications hors PR et aux sujets plus jeunes doit être discutée avec prudence. En pratique, il est utile de distinguer MACE vs TEV, et d’intégrer des facteurs spécifiques (antécédent TEV, thrombophilie, cancer actif, immobilisation, chirurgie, contraception/THS, tabagisme, CKD, obésité). Une stratégie pragmatique pourrait reposer sur : (1) évaluation systématique du risque CV (SCORE2/SCORE2-OP) et TEV avant initiation ; (2) optimisation agressive des facteurs modifiables (LDL, PA, sevrage tabagique) ; (3) préférence pour une alternative (anti-TNF/anti-IL-6/abatacept) chez très haut risque ; (4) si JAK retenu, dose minimale efficace, surveillance lipides et vigilance TEV, et décision partagée documentée.
Rappel utile : ORAL Surveillance a surtout renseigné un sous-groupe très sélectionné (PR ≥50 ans + FRCV), avec un signal MACE/cancers principalement vs anti-TNF. En pratique 2026, la clé est une stratification fine plutôt qu’un “effet classe” simpliste : âge, tabac actuel/ancien important, ATCD MACE, maladie athéromateuse, diabète, IRC, HTA non contrôlée, dyslipidémie, et TEV (ATCD TEV, thrombophilie, cancer actif, immobilisation, oestroprogestatifs, chirurgie récente). Stratégie pragmatique : privilégier anti-TNF/IL-6/abatacept/rituximab chez haut risque CV/TEV, réserver JAK aux échecs/contre-indications en utilisant la dose minimale efficace et en évitant les associations prothrombotiques. À intégrer : optimisation agressive des FRCV (statine, sevrage tabac), discussion partagée, et réévaluation périodique du risque plutôt qu’une décision figée.
Bonne mise en contexte : en 2026, la question n’est plus « JAK ou pas », mais « chez qui, lequel, et avec quel niveau de surveillance ». ORAL Surveillance reste le signal pivot, mais il faut rappeler sa population très sélectionnée (PR, ≥50 ans, ≥1 FdR CV, comparateur anti-TNF) et éviter l’extrapolation brute à tous les JAK et à toutes les indications. La discussion pratique gagnerait à intégrer : stratification du risque (ATCD TEV/MACE, tabac, âge, cancer, thrombophilie, IMC, immobilisation), alternatives disponibles (anti-TNF/IL-6/IL-17 selon phénotype), et co-optimisation des FdR (statines, HTA, sevrage tabagique). Enfin, plutôt qu’une approche « classe », on pourrait défendre une décision partagée documentée, avec préférence aux JAK chez profils faibles/modérés et réserve chez haut risque (ou absence d’alternative) + pharmacovigilance rapprochée.
Le rappel d’ORAL Surveillance est pertinent, mais il faut le cadrer précisément. L’essai concerne une population PR ≥50 ans avec ≥1 facteur de risque CV, comparant tofacitinib (5 mg ou 10 mg x2/j) à des anti-TNF, avec un signal de non-infériorité non atteinte pour MACE et cancers, et un sur-risque de TEV surtout avec 10 mg. Extrapoler ce risque à tous les JAKi et à toutes les indications reste discuté : les données observationnelles et méta-analyses donnent des résultats hétérogènes, et l’effet “classe” n’est pas démontré de façon définitive. En 2026, la stratégie pratique devrait expliciter : évaluation individualisée (âge, ATCD MACE/TEV, tabac, cancer), alternatives (anti-TNF/IL-6/IL-17 selon indication), et discussion partagée; éviter l’argument d’autorité sans préciser la population source et le comparateur.
Bon rappel : ORAL Surveillance éclaire surtout une population enrichie en risque (PR ≥50 ans + FRCV), et le signal (MACE/cancers) était principalement observé vs anti-TNF. En 2026, la pratique s’aligne sur une approche « risk-based » : éviter ou réserver les JAKi chez les patients à haut risque CV/TEV (ATCD MACE/AVC, coronaropathie, tabagisme actif ou lourd, âge avancé, TEV antérieur, cancer récent, facteurs de thrombophilie/immobilisation), et préférer anti-TNF/IL-6/IL-17/IL-12/23 selon phénotype. Pour les profils à risque modéré, discussion partagée + optimisation agressive des FRCV (statines, HTA, sevrage tabagique) et vigilance TEV (symptômes, situations à risque). Les données « real-world » et méta-analyses nuancent l’idée d’un effet classe uniforme, mais la prudence réglementaire (EMA/FDA) reste structurante dans la sélection des patients.