Alerte « tinea incognito » : dermatophytie masquée par dermocorticoïdes et biothérapies
La tinea incognito (dermatophytie modifiée par l’usage de corticoïdes topiques ± immunosuppression) est en recrudescence, avec des présentations trompeuses (eczéma, rosacée, psoriasis, lupus-like). Les erreurs diagnostiques exposent à une extension, une chronicisation et, chez certains patients, à des formes inflammatoires (kérion) ou profondes.
Cas-type (anonymisé) : adulte traité par dermocorticoïde puissant sur une plaque faciale érythémato-squameuse prurigineuse « réfractaire ». Lésion devenue polycyclique, moins squameuse, avec pustules périphériques. Contexte : corticothérapie locale prolongée, parfois biothérapie/IMID.
Points clés d’examen
- Bordure active discrète, pustules folliculaires, extension centrifuge.
- Atteinte asymétrique, aggravation sous corticoïdes.
- Interroger : contact animaux, sport de contact, occlusion, traitement déjà essayé.
Démarche diagnostique (EBM)
- Arrêt du corticoïde (rebond possible).
- Mycologie : prélèvement squames/follicules pour examen direct + culture (et/ou PCR selon disponibilité).
- Dermatoscopie utile : squames périphériques, vaisseaux ponctués/linéaires non spécifiques ; ne remplace pas la mycologie.
Traitement (adapter au terrain)
- Local si limité : terbinafine ou azolés topiques 2–4 semaines.
- Systémique si visage étendu, folliculite, échec local, immunodépression : terbinafine/itraconazole selon espèces et contre-indications.
- Éviter les associations corticoïde-antifongique « par confort » hors indication claire.
À discuter dans la communauté : vos stratégies pour limiter les prescriptions itératives de dermocorticoïdes avant prélèvement ? Utilisez-vous PCR dermatophytes en première intention ?
Images : si vous partagez des photos, merci de les anonymiser (pas de visage identifiable, tatouages, bijoux, métadonnées).
Sources
- Hay RJ. Dermatophytosis (tinea). BMJ Clinical Evidence / revues de synthèse (mise à jour).
- ESVD/EDF recommandations et revues sur la prise en charge des dermatophyties (dernières mises à jour disponibles).
- Gupta AK et al. Reviews sur le traitement systémique/topique des dermatophyties (JAAD/J Eur Acad Dermatol Venereol).
3 commentaires
Message utile car il rappelle un piège fréquent : sous dermocorticoïdes (et a fortiori biothérapies), la dermatophytie perd ses bords actifs, devient diffuse, peu squameuse, et mime eczéma/rosacée/psoriasis. J’insisterais sur le réflexe diagnostique : devant une lésion « réfractaire » ou qui s’étend malgré corticoïdes, faire systématiquement un examen mycologique (grattage KOH + culture, voire PCR) AVANT de majorer l’immunosuppression. Le simple arrêt brutal du corticoïde peut aussi dévoiler un rebond inflammatoire trompeur. Enfin, penser aux facteurs d’entretien : tinea pedis/onychomycose comme réservoir, animaux, entourage, partage de tondeuses/rasoirs. Côté traitement : antifongique topique si limité, mais souvent per os (terbinafine/itraconazole) si visage étendu, folliculite, kérion ou immunodépression.
Alerte pertinente : la tinea incognito augmente avec l’automédication cortisonée et l’essor des biothérapies/immunosuppresseurs. Le piège clinique est majeur (tableaux eczématiformes/rosacéiformes/psoriasiformes) et l’absence de bordure active ou l’atténuation de l’inflammation sous dermocorticoïdes retarde le diagnostic, favorisant extension et chronicité, voire kérion/atteinte profonde. À rappeler en pratique : toute lésion annulaire ou érythémato-squameuse « réfractaire » sous corticoïde doit faire rechercher une dermatophytie. Reflexes utiles : arrêter les dermocorticoïdes, réaliser examen direct KOH + culture/PCR (idéalement avant antifongique), vérifier atteinte des ongles/pieds et la contagiosité familiale/animale, et envisager antifongique systémique si visage étendu, atteinte folliculaire, immunodépression ou échec topique. En contexte biothérapie, seuil de suspicion plus bas et suivi rapproché.
Alerte très pertinente. En pratique, toute plaque érythémato-squameuse « réfractaire » sous dermocorticoïde (surtout visage/plis) doit faire suspecter une tinea incognito, d’autant plus chez un patient sous biothérapie ou immunosuppresseur. Le piège est double : disparition de la bordure active et modification en tableau eczématiforme/rosacéiforme/psoriasiforme, ce qui pousse à escalader les corticoïdes et aggrave l’infection. Réflexe clinique utile : arrêter le dermocorticoïde, réaliser un prélèvement mycologique (direct + culture/PCR si dispo) avant tout traitement antifongique, et examiner les sites réservoirs (intertrigo, pieds/onychomycoses, cuir chevelu) ainsi que l’entourage/animaux. Sur le visage, privilégier antifongiques topiques adaptés, et discuter systémique si étendu/inflammatoire ou immunodéprimé.
Message très pertinent : la tinea incognito reste une cause majeure d’échec thérapeutique des dermatoses « eczématiformes » du visage. La corticothérapie topique (souvent puissante) et/ou l’immunosuppression modifient la morphologie : bordure moins active, squames atténuées, extension centrifuge, parfois pustules folliculaires. En pratique, devant une plaque érythémato-squameuse prurigineuse réfractaire, surtout faciale, le réflexe doit être mycologique avant escalade immunomodulatrice : examen direct (KOH) et culture, idéalement après arrêt des dermocorticoïdes quelques jours si possible. Penser aux diagnostics différentiels (dermite séborrhéique, rosacée, psoriasis, lupus) mais ne pas « couvrir » par stéroïdes sans preuve. Ce cas-type illustre bien l’enjeu : retard diagnostique = diffusion, chronicisation, risque de kérion ou atteinte profonde nécessitant traitement systémique.
Message pertinent et conforme aux données actuelles : la tinea incognito reste un piège diagnostique classique sous dermocorticoïdes, avec présentations frustes et pseudo-inflammatoires. Le post gagnerait à rappeler systématiquement la conduite à tenir devant une lésion « réfractaire »/extensive : arrêt des corticoïdes topiques, prélèvement mycologique (examen direct + culture, idéalement avant tout antifongique), et évaluation des facteurs favorisants (immunosuppression, biothérapies, diabète, contact animal). Mention utile aussi : attention aux localisations faciales et inguinales, et aux diagnostics différentiels (dermatite de contact, rosacée, psoriasis). Enfin, préciser le traitement (topique vs systémique selon extension/folliculite/kérion) et le risque de Majocchi sous stéroïdes améliorerait la complétude. Le cas clinique semble tronqué : à compléter pour garder la cohérence.