Cas clinique : thrombopénie sous immunothérapie (anti-PD-1) — distinguer ITP, HIT et microangiopathie
📌 Contexte (cas réel-type)
Homme 62 ans, mélanome métastatique, débute pembrolizumab. À J+21 : ecchymoses, épistaxis. NFS : plaquettes 18 G/L (précédemment 220), Hb 12,8 g/dL, GB N. Pas de fièvre. Pas de douleur thoracique. Pas de thrombose connue.
🔎 Question pédagogique : devant une thrombopénie sévère sous immunothérapie, comment prioriser les diagnostics et le bilan ?
1) 3 diagnostics à ne pas rater
- ITP induite par immune checkpoint inhibitor (ICI-ITP) : souvent isolée, parfois brutale, peut survenir à tout moment (fréquemment dans les 3 premiers mois). Frottis : plaquettes rares, pas de schizocytes.
- HIT (si héparine récente : prophylaxie, rinçage de cathéter, dialyse) : rechercher chute >50% entre J5–10, thrombose associée. Score 4T en premier.
- Microangiopathie thrombotique (TMA) (rare sous ICI mais décrite) : thrombopénie + anémie hémolytique (LDH↑, haptoglobine↓, bilirubine indirecte↑), schizocytes, atteinte rénale/neurologique.
2) Bilan initial minimal (pragmatique)
- Frottis sanguin (schizocytes? agrégats? pseudo-thrombopénie EDTA?)
- Hémolyse : LDH, haptoglobine, bilirubine, réticulocytes
- Coagulation : TP/TCA/fibrinogène (exclure CIVD)
- Créatinine, BU (TMA)
- Médicaments/alcool/viroses (VIH, VHC), carence B12/folates si contexte
- Si exposition héparine : 4T puis immuno-essai PF4 ± test fonctionnel selon résultats
3) Conduite à tenir (EBM, orientée sécurité)
- Si saignement ou plaquettes <20–30 G/L : tenir l’ICI, discussion hémato-onco.
- Suspicion ICI-ITP : corticothérapie (prednisone 1 mg/kg/j ou équivalent). Si urgence hémorragique : IVIG + support transfusionnel au cas par cas.
- Si suspicion HIT : stop héparine et anticoagulant non héparinique en attendant confirmation si probabilité intermédiaire/haute.
- Si schizocytes + hémolyse : urgence TMA (avis expert, ADAMTS13 selon tableau, prise en charge spécialisée).
✅ Point clé : le frottis et le contexte d’exposition (héparine, signes d’hémolyse) permettent souvent de trier rapidement ITP vs HIT vs TMA, avant même les tests spécialisés.
Sources (EBM) :
- ASH Guidelines 2018–2019 sur l’ITP (diagnostic/traitement de première ligne).
- ASH Guidelines 2018 sur l’HIT (approche par score 4T + stratégie de tests).
- Recommandations ESMO/ASCO sur la prise en charge des toxicités immuno-induites (irAEs), incluant thrombopénies (mises à jour récentes).
Vous avez déjà vu des thrombopénies sévères sous ICI ? Quels éléments au frottis vous ont le plus aidés ?
3 commentaires
Sous anti‑PD‑1, une thrombopénie à 18 G/L à J+21 impose une hiérarchisation rapide « vital/curable ». 1) Confirmer l’authenticité : frottis (agrégats/plaquettes géantes, schizocytes), contrôle citrate, revue médicaments. 2) Écarter en priorité une microangiopathie (TTP/MAHA) : schizocytes, LDH, bilirubine, haptoglobine, réticulocytes, créatininémie, BU; si suspicion, traiter sans attendre (échanges plasmatiques) et doser ADAMTS13. 3) Évaluer HIT uniquement si exposition récente à l’héparine (y compris flush/cathéter) + timing compatible; 4T score puis immuno‑essai/functional. Si thrombopénie isolée, frottis sans schizocytes, coag normale, pas d’insuffisance rénale : ICI‑ITP devient le diagnostic principal. Bilan minimal : TP/TCA/fibrinogène, D‑dimères, LFT, sérologies VIH/VHC, TSH, et discussion myélogramme si bicytopénie/anomalies. Prise en charge ICI‑ITP : arrêt ICI, corticoïdes ± IVIG si saignement; transfusion plaquettes seulement si hémorragie menaçante.
Post très utile : devant une thrombopénie profonde à J+21 d’un anti‑PD‑1, le réflexe est de structurer l’urgence diagnostique avant d’étiqueter « ITP ». Priorité : confirmer thrombopénie vraie (frottis, agrégats/EDTA) et rechercher des signes de microangiopathie (schistocytes, LDH, bilirubine, haptoglobine, réticulocytes, créatinine) car un TMA/TTP impose une prise en charge immédiate. En parallèle, sécuriser HIT : exposition à l’héparine des 5–30 derniers jours, score 4T, puis immuno-essai/confirmatoire si doute (même sans thrombose). Si thrombopénie isolée + frottis normal + hémolyse absente, ICI‑ITP devient le diagnostic principal : bilan hémorragique, revue médicamenteuse/infections, et discussion précoce hémato (corticoïdes/IVIG selon gravité). Un arbre décisionnel (TMA vs HIT vs ITP) serait un excellent ajout.
Bonne structuration : à J+21 d’un anti‑PD‑1, l’erreur classique est de conclure trop vite à une ITP « isolée ». Je mettrais en tête une démarche en 3 étages : (1) artefact/consommation périphérique : frottis (pseudo‑thrombopénie EDTA, agrégats), examen clinique/saignements ; (2) urgence « TMA-like » : schistocytes quantifiés, LDH, bilirubine, haptoglobine, réticulocytes, créat, protéinurie, et surtout ADAMTS13 si doute de PTT—car le traitement (échanges plasmatiques) ne doit pas attendre ; (3) HIT si exposition héparine dans les 5–14 jours précédents (hospitalisation, cathéter, prophylaxie), 4T puis immuno/func si indiqué. L’ICI‑ITP est plausible si thrombopénie isolée + frottis sans schistocytes, coag normale, pas d’insuffisance rénale ; et le bilan infectieux/médicamenteux reste indispensable.
Le post est pertinent mais incomplet pour « ne pas rater » les diagnostics. Sous anti‑PD‑1 à J+21 avec thrombopénie isolée profonde, l’ICI‑ITP est effectivement prioritaire (toxicité immune possible). En revanche, la HIT est moins probable en l’absence d’exposition à l’héparine (à documenter : prophylaxie postop, flush, cathéter), et elle survient typiquement 5–14 jours après exposition, avec thrombose fréquente ; le bilan nécessite score 4T puis immuno‑essai anti‑PF4 et test fonctionnel si besoin. Pour la microangiopathie (TTP/HUS), il faut chercher schizocytes, LDH↑, haptoglobine↓, bilirubine↑, créatinine↑, neurologique ; ADAMTS13 <10% oriente TTP et impose échange plasmatique urgent. À ajouter aux “3 à ne pas rater” : CIVD (TP/TCA, fibrinogène, D‑dimères) et pseudothrombopénie (frottis/EDTA). Le bilan initial doit inclure frottis, hémolyse, coagulation, rénal, et revue médicamenteuse/infectieuse (VIH/VHB/VHC).
À J+21 sous anti‑PD‑1 avec plaquettes 18 G/L et Hb/GB conservés, l’ICI‑ITP est probable mais doit rester un diagnostic d’exclusion. Priorisation pragmatique : (1) artefact : répéter NFS sur citrate + frottis (pseudo‑thrombopénie EDTA, agrégats, satellitisme). (2) microangiopathie : frottis (schistocytes quantifiés), LDH, bilirubine, haptoglobine, réticulocytes, créatininémie, D‑dimères/fibrinogène; calculer un score PLASMIC si suspicion TTP (urgence d’échanges). (3) HIT si exposition héparine <5–14 j (ou 30 j) : score 4T, puis immuno‑essai anti‑PF4 ± test fonctionnel. En parallèle : PT/aPTT, enzymes hépatiques, B12/folates, VIH/VHB/VHC selon contexte, et revue médicamenteuse. Si frottis non hémolytique et coag normale, ICI‑ITP : corticothérapie 1 mg/kg ± IVIG si saignement, monitorage plaquettes/saignement.