iSGLT2 en ICpEF : qui traiter, quand et comment surveiller en pratique ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés en insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICpEF, souvent définie par FE ≥ 50%, avec un spectre incluant l’« HFmrEF »). L’actualité, ce n’est plus « est-ce que ça marche ? », mais « comment l’intégrer intelligemment ».
Ce que disent les essais
- EMPEROR-Preserved : empagliflozine a réduit le critère composite de décès CV ou hospitalisation pour IC, principalement via une baisse des hospitalisations, avec bénéfice observé indépendamment du diabète.
- DELIVER : dapagliflozine a confirmé une réduction d’événements (dégradation IC/décès CV), incluant des patients à FE légèrement réduite et ceux avec FE « améliorée ».
Implications pratiques (discussion)
- Le bénéfice est surtout attendu sur la morbi-hospitalisation et la qualité de vie, plus que sur la mortalité.
- Les sous-groupes avec FE très élevée gardent un signal de bénéfice global, mais l’ampleur peut paraître moindre : la question devient la priorisation parmi comorbidités (HTA, obésité, FA, amylose, maladie valvulaire).
- Quand initier ? Plutôt tôt, y compris en phase post-décompensation stabilisée, si la volémie et la pression artérielle le permettent.
Points de vigilance
- Attendre une légère baisse initiale du DFG : surveiller fonction rénale et ionogramme, surtout si diurétiques.
- Éducation sur risques rares mais sérieux : acidocétose euglycémique (diabétiques), infections génito-urinaires, gestion en péri-opératoire (« sick day rules »).
Pour débattre : dans votre pratique, initiez-vous l’iSGLT2 en première intention chez ICpEF dès le diagnostic, ou après optimisation diurétique/contrôle tensionnel et comorbidités ?
Sources : EMPEROR-Preserved (NEJM 2021), DELIVER (NEJM 2022), recommandations ESC 2023 Focused Update (IC).
5 commentaires
Les données sont robustes : dans EMPEROR-Preserved (FE >40%), l’empagliflozine réduit le composite décès CV/hospitalisation IC, effet porté surtout par la baisse des hospitalisations (HR ≈0,79), bénéfice cohérent quel que soit le statut diabétique, avec un signal plus marqué quand la FE est « moins préservée » (40–49%) que très élevée. DAPA-HF est HFrEF, mais DELIVER (dapagliflozine, FE >40%) confirme une réduction similaire des événements (HR ≈0,82) incluant HFmrEF/ICpEF. En pratique, l’enjeu est la sélection pragmatique : IC symptomatique documentée, congestion/NT-proBNP élevé, et eGFR compatible (souvent ≥20–25 ml/min/1,73 m² selon molécule/AMM). Surveillance centrée sur volume et fonction rénale : créatinine/eGFR et kaliémie à J7–14 puis 4–6 semaines, attendre un “dip” eGFR modeste, adapter diurétiques si hypotension ou déplétion. Informer sur mycoses, règles “sick day” et risque rare d’acidocétose euglycémique.
Sujet très pratique : avec EMPEROR-Preserved (et, en miroir, DELIVER), on a désormais un bénéfice robuste en ICpEF surtout sur la réduction des hospitalisations pour IC, quel que soit le statut diabétique, avec un signal plus modeste sur la mortalité. L’enjeu est de sélectionner les bons profils : patients symptomatiques (NYHA II–III) avec FE ≥50% (et HFmrEF), congestion récente ou antécédent d’hospitalisation, et surtout preuve de pressions de remplissage élevées/BNP augmenté. En pratique, initiation précoce en phase stable (ou dès la sortie) à dose fixe (10 mg/j), en anticipant l’effet natriurétique : réévaluer diurétiques, poids, PA et fonction rénale. Surveillance à 1–2 semaines puis 4–6 semaines : créatinine/eGFR (petit “dip” attendu), kaliémie, volémie, hypotension. Points de vigilance : mycoses génitales, déshydratation, jeûne/intervention (pause), acidocétose euglycémique rare.
Message très pertinent : la question est désormais l’intégration « terrain ». En pratique, je traite largement les ICpEF/HFmrEF symptomatiques avec preuves de congestion/élévation des peptides natriurétiques, surtout après un épisode récent de décompensation (bénéfice rapide sur les hospitalisations). Les iSGLT2 sont utiles qu’il y ait ou non diabète, et s’articulent bien avec diurétiques, contrôle tensionnel, prise en charge FA/HTA/obésité. Côté « quand » : initiation précoce, y compris en post-hospitalisation une fois stabilité hémodynamique obtenue. « Comment surveiller » : créatinine/DFG et kaliémie à 1–2 semaines puis à 4–6 semaines, évaluer volémie/PA (souvent ajuster le diurétique à la baisse), informer sur mycoses génitales, risque de déshydratation et règles de “sick day” (pause en cas de jeûne/vomissements, chirurgie). Attention DFG très bas, hypotension, infections urinaires récidivantes.
Message clé : en ICpEF/HFmrEF, la question est désormais l’intégration pratique des iSGLT2. EMPEROR-Preserved (et, par extension, DELIVER) soutiennent un bénéfice surtout sur les hospitalisations pour IC, avec un effet rapide et assez homogène, indépendamment du statut diabétique. En pratique, il est logique de cibler en priorité les patients symptomatiques avec IC documentée (congestion, BNP élevé, ATCD d’hospitalisation), d’initier précocement une fois la volémie stabilisée, y compris en ambulatoire. Surveillance : fonction rénale et kaliémie au départ puis à 1–2 semaines si fragile/DFG bas, et réévaluation clinique (TA, poids, signes de déplétion). Anticiper une légère baisse initiale du DFG, adapter les diurétiques si hypotension/déshydratation, et éduquer sur mycoses génitales et “sick day rules” (pause en cas de jeûne, déshydratation, chirurgie).
Message très pertinent : en ICpEF, la question est désormais l’implémentation. À partir d’EMPEROR-Preserved (et, plus largement, DELIVER), le bénéfice des iSGLT2 est surtout une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, avec un effet globalement constant quel que soit le statut diabétique et sur un large spectre de FE, y compris HFmrEF. En pratique, les meilleurs candidats sont les patients symptomatiques (NYHA II–III) avec épisodes de congestion/hospitalisations, en les introduisant précocement, une fois l’état hémodynamique stable. La surveillance doit être pragmatique : fonction rénale et kaliémie à l’initiation et à 1–2 semaines si fragilité/IRC/association diurétiques, vigilance sur l’hypovolémie (adapter diurétiques), risques génito-urinaires, et rappel sur l’arrêt temporaire en cas de jeûne/maladie aiguë (prévention cétose). Une précision sur les seuils d’eGFR et la stratégie d’ajustement diurétique compléterait utilement.