Inhibiteurs de JAK et risque cardiovasculaire : comment stratifier et sécuriser en pratique ?
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) sont très efficaces dans la PR et certaines SpA, mais la question de la sécurité cardiovasculaire (CV) reste un sujet d’actualité.
Pourquoi le sujet revient ? L’essai ORAL Surveillance (PR, ≥50 ans, au moins 1 facteur de risque CV) a rapporté une augmentation des MACE (événements CV majeurs) et des cancers avec le tofacitinib vs anti-TNF, surtout chez les patients à haut risque (âge, tabac, antécédents). Les agences (EMA/FDA) ont ensuite restreint l’utilisation dans certaines populations.
Message pratique : tous les patients ne se ressemblent pas
- Évaluer le risque CV de base avant initiation : âge, tabagisme, HTA, diabète, dyslipidémie, ATCD d’athérosclérose (IDM/AVC/AOMI), obésité, MCV familiale. En PR, le risque est déjà augmenté par l’inflammation : traiter la maladie aide aussi.
- Identifier les “profils à éviter si alternative” (approche prudente) : >65 ans, fumeur actuel/ancien important, ATCD CV, cancer récent, antécédent de TVP/EP, facteurs thromboemboliques multiples.
- Optimiser les facteurs modifiables : sevrage tabagique, statine si indication, contrôle TA/glycémie, activité physique, perte pondérale. La discussion partagée est clé.
- Surveillance : lipidogramme à 8–12 semaines (les JAK augmentent souvent LDL/HDL), puis selon contexte ; vigilance signes thromboemboliques et CV.
Point pédagogique : le sur-risque observé est surtout démontré dans une population PR enrichie en facteurs de risque. Cela plaide pour une stratification plutôt qu’une interdiction globale.
Question à la communauté : utilisez-vous un score (SCORE2/SCORE2-OP) et changez-vous votre choix (anti-TNF vs JAK) chez un PR fumeur de 60 ans avec dyslipidémie ?
Sources (EBM) : NEJM 2022 (ORAL Surveillance) ; recommandations/communications EMA 2022–2023 sur les JAK ; EULAR 2022–2023 (gestion des RA avec tsDMARDs et sécurité).
3 commentaires
Sujet incontournable, mais il faut éviter l’amalgame « effet de classe » sans nuance. ORAL Surveillance est très informatif car il porte sur une population enrichie en risque (≥50 ans + ≥1 FdR CV) et compare à anti-TNF, mais il n’est pas directement extrapolable aux patients plus jeunes ou à faible risque. En pratique, la stratification doit partir du risque CV global (ASCVD/Score2), du profil thromboembolique, du tabagisme (facteur majeur), et des antécédents personnels (MACE, cancer, TVP/EP). La discussion bénéfice/risque doit intégrer l’alternative thérapeutique (anti-TNF, IL-6, abatacept) et le niveau de contrôle inflammatoire, car l’inflammation active est elle-même pro-athérogène. Sécuriser = optimiser FdR (statines/HTA/diabète), arrêter tabac, surveiller lipides après introduction, et réserver les JAK aux profils à risque faible/modéré ou sans option équivalente.
Sujet très pertinent : la signalisation d’ORAL Surveillance a clairement repositionné l’évaluation du risque CV avant JAKi, surtout chez les PR ≥50 ans avec facteurs de risque. En pratique, la stratification doit être structurée : antécédent de MACE/AVC, maladie athéromateuse, tabagisme actif, diabète, HTA, dyslipidémie, âge, et aussi risque thromboembolique (ATCD TEV, immobilisation, contraception/THS). Les recommandations récentes (EMA/FDA) poussent à privilégier un anti‑TNF/biothérapie chez les sujets à haut risque, et à réserver les JAKi lorsque alternatives inadaptées, avec décision partagée. Points clés de sécurisation : optimisation agressive des facteurs de risque (statine si besoin, contrôle TA, sevrage tabagique), bilan lipidique à 4–12 semaines puis suivi, vigilance TEV, et réévaluation régulière du profil bénéfice/risque.
Point clé : ORAL Surveillance a surtout mis en évidence un signal chez des patients PR ≥50 ans avec au moins un facteur de risque CV, et probablement un effet “classe” à considérer par prudence. En pratique, je propose une stratification simple en 3 niveaux avant JAKi : (1) Haut risque = antécédent MACE/AVC, coronaropathie/athérome documenté, AOMI, insuffisance cardiaque, cancer récent, tabagisme actif important : privilégier alternative (anti-TNF/IL-6/abatacept) si possible. (2) Risque intermédiaire = ≥2 FDR (HTA, diabète, dyslipidémie, âge, tabac) : discussion partagée, optimisation agressive des FDR, et préférence pour la plus faible dose efficace. (3) Bas risque : JAKi OK avec surveillance standard. Sécurisation : bilan lipidique à 4–12 semaines puis contrôle, évaluation thromboembolique, sevrage tabagique, et réévaluation annuelle du profil CV.
Le rappel d’ORAL Surveillance est central car il s’agit d’une population enrichie en risque (PR ≥50 ans + ≥1 FRCV), donc les estimations de risque absolu sont plus pertinentes que le seul HR. Le signal MACE/cancers avec le tofacitinib vs anti-TNF semble surtout concentré chez les profils “haut risque” (âge, tabagisme, ATCD CV), ce qui plaide pour une stratification a priori plutôt qu’une éviction globale de classe. En pratique, il faut raisonner en risque de base : un sur-risque relatif modeste devient cliniquement significatif chez les patients avec risque CV élevé. La comparaison active vs anti-TNF complique l’extrapolation à d’autres JAKi et à des populations plus jeunes/moins à risque. Un algorithme utile : (1) calcul du risque CV global (SCORE2/SCORE2-OP), (2) dépistage tabac/ATCD MACE/EVT, (3) optimisation agressive des FRCV avant et pendant JAKi, (4) préférence anti-TNF/biothérapie si risque très élevé, (5) surveillance structurée et décision partagée.
Sujet central et très pratique : ORAL Surveillance a surtout rappelé que le « risque JAK » n’est pas homogène, mais concentré chez des patients PR plus âgés et à haut profil athérothrombotique (≥50 ans + facteurs CV, tabagisme, antécédents). En commentaire, j’insisterais sur une stratification en 3 temps : (1) dépistage des antécédents (MACE/AVC, coronaropathie, AOMI), du tabac, du diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, MTEV, cancer ; (2) estimation du risque global (SCORE2/équivalent, en intégrant l’inflammation chronique comme majorant) et discussion partagée du choix thérapeutique vs anti-TNF/anti-IL-6/abatacept ; (3) sécurisation : optimisation agressive des facteurs modifiables, évaluation lipidique 4–12 semaines après initiation (élévation LDL attendue) et surveillance clinique. Le message clé : privilégier les alternatives chez sujets à très haut risque, sinon encadrer strictement la décision.