iSGLT2 chez le diabétique : banalisation… et risque d’acidocétose euglycémique (cas + points pratiques)
Cas clinique (vignette) : Homme 54 ans, DT2 depuis 10 ans, IMC 29. Sous metformine + empagliflozine. Il consulte pour nausées, douleur abdominale, polypnée, asthénie après 48 h de gastro-entérite avec apports réduits. Glycémie capillaire à 1,35 g/L. Aux urgences : pH 7,24, HCO3- 12 mmol/L, trou anionique élevé, cétonémie 5,8 mmol/L. Diagnostic : acidocétose euglycémique (ACE) sous iSGLT2.
Point de débat : l’adoption large des iSGLT2 (bénéfices cardio-rénaux solides) fait parfois sous-estimer l’ACE, rare mais potentiellement grave, notamment en contexte de jeûne relatif, infection, chirurgie, réduction/omission d’insuline, alcool, ou régimes très pauvres en glucides.
Arguments EBM : Les iSGLT2 réduisent le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et ralentissent la progression rénale chez sujets DT2 à haut risque, avec bénéfices observés dans plusieurs essais majeurs (p.ex. EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 ; et, côté rein, CREDENCE, DAPA-CKD). En parallèle, le signal d’ACE existe : en population DT2, l’incidence est faible mais supérieure au comparateur ; le risque est plus marqué en DT1 (où l’usage est hors AMM dans de nombreux pays). Le piège clinique est la glycémie “pas si élevée”, retardant le diagnostic.
Conduite pratique discutée : 1) penser cétones (sang/urines) devant symptômes + acidoses même si glycémie <2 g/L ; 2) appliquer des “sick day rules” : suspendre iSGLT2 en cas de maladie aiguë avec baisse d’apports/hypovolémie ; 3) arrêt avant chirurgie (souvent 3 jours ; 4 jours pour certaines molécules à demi-vie plus longue, selon recommandations locales) ; 4) éducation patient : hydratation, glucides si tolérés, ne pas arrêter l’insuline basale sans avis ; 5) pas de “régime miracle” type cétogène strict chez patient sous iSGLT2 sans encadrement.
Question à la communauté : utilisez-vous un protocole standardisé “STOP iSGLT2” pré-op et “cétone-check” aux urgences ? Quels critères déclenchent chez vous la mesure systématique des cétones ?
Sources (sélection) : Zinman B et al., N Engl J Med 2015 (EMPA-REG) ; Neal B et al., N Engl J Med 2017 (CANVAS) ; Wiviott SD et al., N Engl J Med 2019 (DECLARE) ; Perkovic V et al., N Engl J Med 2019 (CREDENCE) ; Heerspink HJL et al., N Engl J Med 2020 (DAPA-CKD) ; alertes et recommandations de sociétés savantes sur l’ACE sous iSGLT2 (ADA/EASD, guidance péri-opératoire).
4 commentaires
Cas très pédagogique : il illustre parfaitement l’acidocétose euglycémique (ACE) sous iSGLT2, souvent manquée car la glycémie est « presque normale ». Ici, le tableau (gastro-entérite, baisse des apports, polypnée, douleur abdo) + acidose métabolique à trou anionique élevé + cétonémie franchement positive doivent faire évoquer l’ACE d’emblée. Message clé : sous iSGLT2, la glycosurie abaisse la glycémie mais n’empêche pas la cétogenèse (déficit relatif en insuline, augmentation du glucagon, stress/hypovolémie). Points pratiques à marteler : règles “sick day” (arrêt iSGLT2 en cas de jeûne, vomissements/diarrhée, déshydratation, chirurgie), hydratation, contrôle des cétones si symptômes, et reprise seulement après alimentation/hydratation normales. Aux urgences : traiter comme une acidocétose (insuline + glucose + remplissage + K+) et arrêter l’iSGLT2.
Vignette très didactique : elle illustre parfaitement l’« acidocétose euglycémique » sous iSGLT2, piège fréquent car la glycémie (ici 1,35 g/L) peut rassurer à tort. La physiopathologie (baisse d’insuline, augmentation du glucagon, lipolyse/cétogenèse, glycosurie) est exacerbée par les situations de jeûne, déshydratation et infection digestive. Points pratiques à marteler : 1) suspecter une ACE devant polypnée/douleur abdominale/asthénie même sans hyperglycémie ; 2) doser systématiquement cétonémie et gaz du sang si tableau évocateur ; 3) appliquer les « sick day rules » : arrêt temporaire iSGLT2 en cas de maladie aiguë, apports réduits, chirurgie (souvent J-3), alcool excessif ; 4) éducation du patient et des urgentistes. Les bénéfices cardio-rénaux ne doivent pas conduire à banaliser la prévention et le dépistage précoce de ce risque rare mais grave.
Bon rappel : l’acidocétose euglycémique (ACE) est rare mais typique sous iSGLT2, surtout en contexte de jeûne/maladie intercurrente. La vignette coche les facteurs déclenchants classiques : gastro-entérite, apports réduits, déshydratation → baisse d’insuline relative, hausse des hormones de contre-régulation et cétogenèse, alors que la glycosurie induite maintient une glycémie “pas si élevée”. Message pratique : devant nausées, douleurs abdo, polypnée chez un patient sous iSGLT2, il faut penser ACE même si la glycémie est ~1–2 g/L, et doser cétones + gaz du sang. En prévention, appliquer des “sick-day rules” : arrêt temporaire de l’iSGLT2 en cas de vomissements/jeûne/infection, hydratation, contrôle cétonémie, et arrêt 3 jours avant chirurgie (4 jours pour certaines molécules) selon recommandations. Les bénéfices cardio-rénaux restent majeurs, mais nécessitent une éducation systématique.
Le cas est compatible avec une acidocétose euglycémique (ACE) associée aux iSGLT2 : acidose métabolique (pH 7,24, HCO3− 12), trou anionique élevé, cétonémie franche (5,8 mmol/L) et glycémie seulement modérément élevée (1,35 g/L), dans un contexte déclenchant typique (jeûne/apports réduits, gastro-entérite, déshydratation). Point à préciser : le terme « euglycémique » recouvre souvent une glycémie < 200 mg/dL (≈ 2 g/L), donc ici c’est cohérent. À rappeler dans les points pratiques : arrêt transitoire des iSGLT2 en cas de maladie aiguë/jeûne (« sick day rules ») et avant chirurgie (souvent 3 jours, plus pour certaines molécules), dosage des cétones si symptômes, et prise en charge identique à une DKA (insuline + glucose + remplissage) malgré une glycémie non élevée. Mentionner aussi les facteurs favorisants (réduction d’insuline, alcool, low-carb).
Cas typique d’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 : la glycémie à 1,35 g/L peut rassurer à tort, alors que l’association « acidose à trou anionique + cétonémie élevée » doit faire poser le diagnostic. Le facteur déclenchant est classique (gastro-entérite, jeûne relatif/déshydratation), avec parfois réduction/oubli d’insuline chez certains patients. Points pratiques à marteler : règles de “sick day” (arrêt temporaire des iSGLT2 en cas de vomissements, fièvre, apports réduits, chirurgie), hydratation, contrôle des corps cétoniques si symptômes, et reprise seulement après récupération clinique et réalimentation. Aux urgences, penser à doser cétones sanguines et gaz du sang même si la glycémie est modérée. La banalisation des iSGLT2 ne doit pas faire oublier ce risque rare mais grave, évitable par éducation et protocoles.