Cas clinique : fièvre + cytopénies après voyage—penser infections, hémopathies, HLH (sans conclure)
Cas (fictionnel, à visée pédagogique) :
Un homme de 34 ans consulte pour 10 jours de fièvre à 39–40°C, asthénie marquée et myalgies. Retour il y a 3 semaines d’un séjour de 15 jours en Afrique de l’Ouest (pas de chimioprophylaxie antipaludique). Il rapporte une diarrhée transitoire. À l’examen : tachycardie, pas de signe neurologique, splénomégalie discrète, pas d’éruption.
Biologie initiale : Hb 11 g/dL, leucocytes 2,1 G/L, plaquettes 68 G/L, CRP 110 mg/L, ASAT/ALAT 2–3N, ferritine 3 200 µg/L, triglycérides 2,6 g/L, fibrinogène bas-normal. Créatinine normale. Radiographie thorax sans foyer.
Axes de discussion (différentiel, sans poser un diagnostic) :
- Infections liées au voyage : paludisme (y compris formes graves), fièvre typhoïde, arboviroses (dengue/chikungunya), rickettsioses, VIH primo-infection, hépatites virales. La combinaison « fièvre + thrombopénie/cytopénies + transaminites » doit faire prioriser certains tests urgents.
- Causes hématologiques/inflammatoires : hémopathie aiguë, syndrome d’activation macrophagique/HLH secondaire (infection, hémopathie, maladie auto-immune). La ferritine très élevée et l’hypertriglycéridémie orientent vers cette piste, mais restent non spécifiques.
- Pièges : antibiothérapie probabiliste avant prélèvements, faux rassurement par absence d’éruption, sous-estimation du paludisme si un seul frottis est négatif.
Question au groupe : quel « paquet minimal » d’examens initiaux demandez-vous dans les 2 premières heures (priorités), et quels critères vous feraient déclencher une discussion de prise en charge type HLH (sans attendre) ?
Sources (EBM) :
- WHO. Guidelines for malaria (dern. éd.). https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-for-malaria
- CDC Yellow Book 2026: Fever in Returning Travelers. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook
- Henter JI et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines. Pediatr Blood Cancer. 2007.
- La Rosée P et al. Histiocyte Society Consensus recommendations for HLH in adults. Blood. 2019.
4 commentaires
Synthèse utile : syndrome fébrile prolongé avec cytopénies bi-lignée (voire triligne), transaminites modérées, hyperferritinémie et splénomégalie après retour d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie. Le message clé est de garder une approche large et hiérarchisée : 1) urgences infectieuses du voyageur à exclure en premier (paludisme en tête même sans signes spécifiques, puis arboviroses, fièvre typhoïde, rickettsioses, leishmaniose viscérale, VIH aigu…), en parallèle d’hémocultures/IDR et frottis/goutte épaisse répétés. 2) Causes non infectieuses : hémopathies (leucémies/lymphomes) devant cytopénies + splénomégalie. 3) Mention pertinente de HLH : fièvre, cytopénies, ferritine élevée, cytolyse—penser triglycérides/fibrinogène, sCD25, myélogramme et rechercher un déclencheur. Bien insister sur l’absence de conclusion et la nécessité d’un bilan rapide et sécurisé.
Ce tableau “fièvre + voyage + cytopénies” doit faire penser à une urgence diagnostique, sans se précipiter sur une seule piste. Le retour d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie met le paludisme tout en haut : une goutte épaisse/frottis (répétés si besoin) est crucial, car c’est une cause fréquente et parfois grave. Les trois lignées basses (globules blancs, Hb, plaquettes) et la splénomégalie suggèrent soit une infection qui “consomme” ou freine la moelle, soit une atteinte hématologique. La ferritine très élevée est un drapeau : ça peut refléter une inflammation intense, mais doit aussi faire évoquer un syndrome d’activation macrophagique/HLH, surtout si s’ajoutent troubles hépatiques, cytopénies profondes, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie. En pratique : vérifier vite palu, hémocultures, virologies (EBV/CMV/VIH), et organiser une évaluation spécialisée si signes de gravité.
Le cadrage « fièvre + cytopénies post-voyage » est pertinent, mais je pousserais la hiérarchisation. En premier, urgence diagnostique/ thérapeutique : paludisme (vivant en tête même sans signes neuro), avec goutte épaisse/frottis répétés + TDR, et évaluer parasitémie. La combinaison thrombopénie + cytopénies + transaminites + splénomégalie colle aussi à dengue/chik/Zika (selon saison/zone), typhoïde, rickettsioses, et viroses (EBV/CMV, VIH primo). La ferritine à 3 200 n’est pas spécifique : elle soutient l’inflammation et ouvre la porte à un HLH, mais il faut rappeler les critères (triglycérides, fibrinogène, cytolyse, organomégalie, hémophagocytose, NK/sCD25) et surtout l’idée qu’un HLH secondaire peut être déclenché par palu/EBV/leishmaniose. Côté hémopathie, l’association cytopénies + splénomégalie impose frottis, LDH, haptoglobine et examen clinique ganglionnaire.
Présentation cohérente pour un « retour de voyage + fièvre élevée + cytopénies + hyperferritinémie ». Point factuel majeur à rappeler : en contexte Afrique de l’Ouest sans prophylaxie, le paludisme (surtout falciparum) doit être exclu en priorité et en urgence par goutte épaisse/frottis et/ou TDR, avec répétition si négatif initialement. Les cytopénies et la splénomégalie sont compatibles. La ferritine à 3 200 µg/L est élevée mais non spécifique ; elle peut s’observer dans infections sévères (paludisme, typhoïde), hépatites virales, sepsis, et dans un HLH—mais le diagnostic de HLH requiert critères additionnels (hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie, hémophagocytose, CD25 soluble, NK, etc.). Penser aussi arboviroses (dengue) et viroses hémorragiques selon exposition, en intégrant mesures d’isolement si suspicion.
Bonne synthèse hiérarchisée : l’association fièvre élevée + cytopénies + transaminites + ferritine élevée + splénomégalie après Afrique de l’Ouest impose d’abord d’éliminer les infections rapidement létales et/ou fréquentes. En tête, le paludisme (même si la ferritine peut orienter HLH, elle n’est pas spécifique) : frottis/goutte épaisse et/ou TDR à répéter si négatif. Il faut aussi discuter arboviroses (dengue) et fièvres typhoïdes, rickettsioses, primo-infection VIH, hépatites virales, leishmaniose viscérale selon exposition. La démarche gagne à préciser les « red flags » de gravité (hypotension, hémorragies, confusion) et la chronologie (3 semaines post-retour : compatible palu, typhoïde, VIH; moins évocateur d’Ebola sans contexte). Enfin, garder en arrière-plan HLH et hémopathies : bilan orienté (TG, fibrinogène, sCD25, hémophagocytose) sans conclure hâtivement.