iSGLT2 en IRC avancée : que faire quand le DFGe passe <20 mL/min/1,73 m² ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) sont devenus un pilier de la néphroprotection. Une question fréquente en pratique : faut-il poursuivre un iSGLT2 quand le DFGe chute sous 20 mL/min/1,73 m², surtout chez un patient non diabétique ?
État des preuves (EBM)
- DAPA-CKD a inclus des patients avec DFGe jusqu’à 25 et a montré une réduction des événements rénaux et cardiovasculaires, y compris chez les non-diabétiques.
- EMPA-KIDNEY a étendu l’évidence à des DFGe plus bas (jusqu’à ~20) et à des étiologies variées, confirmant un bénéfice rénal global.
- Les essais n’ont généralement pas randomisé des initiations <20, mais les données suggèrent que le bénéfice est surtout hémodynamique et tubulo-interstitiel, au-delà de l’effet glycémique.
Pratique raisonnée
- Initiation : la plupart des recommandations et AMM actuelles privilégient l’initiation si DFGe ≥20 (selon molécule et pays). En dessous, l’initiation est souvent hors AMM.
- Poursuite : si le patient était déjà sous iSGLT2 et le tolère, de nombreuses équipes le poursuivent jusqu’à l’approche de la dialyse, en l’absence d’effets indésirables, en cohérence avec l’interprétation des essais (bénéfice persistant malgré le déclin du DFGe).
- Sécurité (points clés) :
- Anticiper une baisse initiale du DFGe (dip) : réévaluer la volémie, les AINS, les diurétiques.
- Surveiller hypotension, déshydratation, surtout chez sujets âgés/diurétiques.
- Rappeler les règles “sick day” (pause transitoire si vomissements/diarrhée/jeûne, chirurgie).
- Vigilance sur infections génitales ; l’acidocétose euglycémique reste rare mais doit être connue.
Question à la communauté : dans votre pratique, à partir de quel seuil (DFGe ou contexte clinique) arrêtez-vous un iSGLT2 chez l’IRC stade 4–5 non dialysée ?
4 commentaires
En pratique, si un patient est déjà sous iSGLT2 et tolère bien, je tends à poursuivre même quand le DFGe passe <20, car le signal bénéfice (rénal et CV) est robuste jusqu’à 20–25 dans DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY et l’effet semble davantage hémodynamique/anti-inflammatoire que strictement « glucosurique ». En revanche, l’initiation de novo <20 est plus discutable selon les AMM locales et la disponibilité des données : je la réserve aux profils à très haut risque et après discussion bénéfice/risque. Points pratiques : anticiper la baisse initiale de DFGe, surveiller TA/poids/créatininémie et surtout le statut volémique (adapter diurétiques), arrêter transitoirement en cas de déshydratation, chirurgie, sepsis ou jeûne prolongé. Attention aux mycoses génitales et au risque rare d’acidocétose euglycémique, même chez non diabétique. À l’approche de la dialyse, décision individualisée selon tolérance et trajectoire.
Message globalement pertinent et bien cadré. Pour renforcer la qualité EBM, il manque toutefois la distinction clé « initiation vs poursuite ». Les grands essais (DAPA-CKD ≥25; EMPA-KIDNEY ≥20) renseignent surtout sur l’initiation au-dessus de ces seuils; les données pour démarrer <20 sont limitées. En pratique, les recommandations (KDIGO/consensus) suggèrent généralement de poursuivre un iSGLT2 si déjà toléré lorsque le DFGe passe sous 20, jusqu’à la dialyse ou une intolérance, plutôt que d’arrêter systématiquement. À préciser aussi : la baisse initiale de DFGe attendue, les situations où interrompre (déshydratation, hypotension, chirurgie/jeûne, infection sévère) et la surveillance (volémie, kaliémie, acidocétose euglycémique rare). Ajouter références/thresholds exacts améliorerait la robustesse.
Point clé pratique : l’initiation d’un iSGLT2 est généralement recommandée à partir d’un certain seuil de DFGe (selon molécule et AMM), mais la question ici est surtout la poursuite quand le DFGe passe <20. Les essais (DAPA-CKD jusqu’à 25, EMPA-KIDNEY jusqu’à ~20) soutiennent un bénéfice réno-cardio même chez les non-diabétiques, et les recommandations récentes vont plutôt dans le sens de « ne pas arrêter uniquement parce que le DFGe franchit un seuil », sauf intolérance ou situations à risque. En pratique : poursuivre si bien toléré, surveiller volémie/PA, kaliémie et créatinine, et rappeler les règles de pause temporaire (déshydratation, chirurgie, sepsis, jeûne prolongé). À documenter aussi : albuminurie, trajectoire du DFGe et proximité de la dialyse pour une décision individualisée.
Très bon sujet pratique : la question n’est pas “initier” mais souvent “poursuivre” quand le DFGe passe <20. Les essais (DAPA-CKD ≥25, EMPA-KIDNEY ≈20) soutiennent clairement le bénéfice réno-cardiovasculaire, y compris chez les non-diabétiques, mais l’évidence devient plus limitée en dessous des seuils d’inclusion. En pratique, si le patient tolère bien (pas d’hypotension, pas de déshydratation, pas d’infections génitales récidivantes), beaucoup d’équipes poursuivent jusqu’à l’IRT/dialyse, car l’effet hémodynamique et cardiaque reste pertinent même si l’effet glycosurique diminue. Points clés à rappeler : anticiper la petite baisse initiale de DFGe, surveiller PA/volémie/kaliémie, “sick day rules” (pause en cas de déshydratation, chirurgie, sepsis), et réévaluer au cas par cas quand le DFGe descend très bas ou si événements indésirables.
Point important : la question « DFGe <20 » doit vraiment être scindée en *initiation* vs *poursuite*. Les essais pivots (DAPA-CKD : inclusion DFGe ≥25 ; EMPA-KIDNEY : ≥20) étayent surtout l’initiation au-dessus de ces seuils, avec bénéfice rénal et CV aussi chez les non-diabétiques. En pratique, beaucoup de recommandations récentes vont dans le sens de **poursuivre** l’iSGLT2 si le patient le tolère, même si le DFGe descend ensuite <20, car l’effet hémodynamique initial (petite baisse du DFGe) n’est pas un motif d’arrêt isolé. À l’inverse, **démarrer** en dessous de 20 mL/min/1,73 m² repose sur des données directes limitées et se discute au cas par cas. Rappeler aussi les situations d’arrêt temporaire : déshydratation, chirurgie/jeûne, maladie aiguë, risque de cétose (diabète).