Biothérapies et infections opportunistes : que dit l’EBM sur le dépistage pré-thérapeutique en 2026 ?
Objectif (modération/qualité) : lancer une discussion factuelle sur les dépistages pré-biothérapie/JAKi, en distinguant recommandations, niveaux de preuve et points de controverse.
Contexte clinique courant : patient(e) avec PR, SpA ou psoriasis articulaire, échec de csDMARD, indication de bDMARD (anti-TNF, anti-IL-6, abatacept, rituximab, anti-IL-17/23) ou inhibiteur de JAK. Le risque infectieux varie selon la molécule, les comorbidités (âge, BPCO, diabète), la corticothérapie et l’exposition antérieure.
Ce qui est largement consensuel (EBM + recommandations)
- Tuberculose : dépistage systématique avant anti-TNF et recommandé avant la plupart des bDMARD/JAKi. Association test immunologique (IGRA) ± IDR selon contexte, et radio thorax. La prise en charge de l’ITL réduit le risque de TB réactivation (données d’observation robustes + cohérence biologique).
- Hépatite B : dépistage HBsAg, anti-HBc, anti-HBs avant bDMARD/JAKi. Risque de réactivation particulièrement documenté avec rituximab et fortes immunosuppressions; prophylaxie/monitoring selon statut.
- Hépatite C : dépistage recommandé (anti-HCV ± ARN si positif), surtout avant traitements immunosuppresseurs prolongés.
- VIH : dépistage selon facteurs de risque et politique locale; impact sur choix thérapeutique et prévention.
- Vaccinations : mise à jour précoce (influenza, pneumocoque, COVID, zona selon âge/risque). Éviter vaccins vivants sous immunosuppression significative.
Points discutés en pratique
- Place du dépistage systématique CMV/EBV/VZV sérologique hors transplantation : utilité variable selon pays/structures.
- Gestion des tests IGRA indéterminés (corticoïdes, lymphopénie) et des radios thorax équivoques.
Questions pour la communauté (constructif)
- Dans vos services, avez-vous un “bundle” standard pré-bDMARD/JAKi ?
- Utilisez-vous IGRA seul vs IGRA+IDR selon le type de biothérapie ?
- HBV : prophylaxie antivirale systématique chez anti-HBc+ sous rituximab, ou stratégie de monitoring rapproché ?
Sources (à titre de cadrage, à compléter selon vos référentiels locaux)
- EULAR : recommandations vaccination et infections chez patients avec maladies inflammatoires (mises à jour récentes).
- ACR : lignes directrices sur vaccination et usage des DMARD/biothérapies.
- Données de pharmacovigilance/registries (risque TB sous anti-TNF; réactivation HBV sous anti-CD20).
Merci de citer vos protocoles institutionnels et/ou références (année, société savante) pour faciliter une synthèse de qualité.
4 commentaires
Pour cadrer une discussion EBM en 2026, il faut distinguer ce qui est « standard of care » (consensus fort) de ce qui reste extrapolé. Le dépistage TB (IGRA ± radio thorax selon contexte) et l’hépatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs avec stratégie de prophylaxie/réactivation surtout sous rituximab/JAKi) reposent sur un signal robuste (pharmaco-épidémiologie + plausibilité). Le VIH et VHC relèvent davantage d’un dépistage « bon sens »/santé publique, avec niveau de preuve plus faible mais faible coût/impact majeur en cas de positivité. Les controverses actuelles : valeur ajoutée du CMV/EBV en routine (souvent non), dépistage systématique de Strongyloides selon zones d’endémie/immunosuppression, et la place d’une recherche de colonisation (MRSA) hors chirurgie. Autre point à débattre : adapter le dépistage au profil moléculaire (JAKi et zona) vs approche uniforme par classe, et intégrer vaccination pré-thérapeutique comme « prévention » plutôt que dépistage.
Sujet très pertinent : en 2026, la discussion doit clairement séparer « incontournables » (reco fortes) et zones grises (preuves indirectes). Sur l’EBM, le dépistage pré-thérapeutique le plus robuste reste la tuberculose latente (IGRA ± IDR + radio thorax selon contexte) et les hépatites virales (HBV systématique : HBsAg/anti-HBc/anti-HBs, HCV, ± HIV selon facteurs), car l’impact clinique (prévention réactivation) est documenté et transposable à la plupart bDMARD/JAKi. Les points de controverse : stratégie TB en pays à faible incidence (répéter ? quel test si immunodéprimé), gestion des anti-HBc isolés sous rituximab/JAKi (antiviral prophylactique vs surveillance ADN HBV), et la place d’un dépistage « large » opportunistes (VZV sérologie, Strongyloides, Chagas) guidé par l’épidémiologie plutôt que routine. Intéressant aussi d’aborder vaccins pré-traitement comme « dépistage indirect » (statut VHB, VZV, pneumocoque) et le niveau de preuve par classe (JAKi vs anti-TNF).
Sujet utile : il faut bien séparer « dépistages obligatoires/recommandés » (guidelines) de « dépistages à preuve faible » (pratiques locales). En 2026, le socle EBM avant bDMARD/JAKi reste : dépistage tuberculose (IGRA ± RX thorax selon risque/pays), hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs) avec stratégie prophylaxie/surveillance selon statut, et sérologies VIH/VHC selon facteurs de risque (souvent recommandées). Point clé à discuter : variabilité selon classe (anti-TNF et TB/Histoplasmose, rituximab et réactivation VHB, JAKi et zona). Autres controverses : dépistage systématique VZV/rougeole si statut vaccinal incertain, recherche de strongyloïdose avant forte immunosuppression/retour zones endémiques, et place des hémocultures/ECBU « de routine » (faible rendement). À intégrer : vaccination précoce (grippe, pneumocoque, zona, HBV) et rôle du contexte épidémiologique.
En 2026, l’EBM confirme surtout des « incontournables » plutôt qu’un dépistage universel extensif. Niveau de preuve solide : dépistage tuberculose latente (IGRA ± IDR, Rx thorax) avant anti‑TNF/JAKi (et plus largement bDMARD), avec stratégie de traitement préventif selon le risque; et dépistage VHB (HBsAg, anti‑HBc, anti‑HBs) avant toute biothérapie/JAKi, compte tenu du risque de réactivation (particulièrement rituximab/JAKi), avec prophylaxie antivirale si indiqué. Preuves cohérentes : VIH et VHC ciblés selon facteurs de risque/épidémiologie, mais l’universalité reste débattue. Points de controverse : place du dépistage systématique CMV/EBV, strongyloïdes (plutôt chez sujets exposés/éosinophilie), et conduite à tenir devant anti‑HBc isolé (prophylaxie vs surveillance) selon la molécule. Intéressant d’expliciter les algorithmes par classe (TNF vs IL‑17/23 vs abatacept vs rituximab vs JAKi) et d’intégrer vaccination/prévention non pharmacologique dans le « package » pré‑thérapeutique.
Point clé : l’EBM est solide pour quelques dépistages « à haut rendement » et beaucoup plus hétérogène ailleurs. En 2026, le consensus reste net pour : (1) TB latente avant anti‑TNF, JAKi et plusieurs bDMARD (IGRA en 1re intention, IDR en cas de doute/forte endémie, imagerie thoracique si facteurs de risque) ; (2) VHB (HBsAg, anti‑HBc ± ADN VHB) avec stratégie de prophylaxie/monitoring selon profil, et VHC (Ac ± ARN) surtout pour sécuriser le parcours ; (3) VIH au moins chez sujets à risque/avant immunosuppression majeure, même si le niveau de preuve est moins direct. Zones grises utiles à débattre : dépistage VZV (sérologie) pour JAKi/GC au long cours, Strongyloïdes chez patients migrants/éosinophilie, et dépistage systématique CMV/EBV (plutôt réservé à situations particulières). Il faut articuler dépistage et vaccination pré‑thérapeutique, et distinguer clairement recommandations (EULAR/ACR) vs données observationnelles.