Douleur thoracique chez une femme de 34 ans : crise d’angoisse… ou embolie pulmonaire ?
Contexte (anonymisé)
Une personne d’environ 30–35 ans consulte aux urgences pour une douleur thoracique apparue brutalement, avec essoufflement et palpitations. Elle est très anxieuse, dit « je vais faire un infarctus ». Pas d’antécédent cardiaque connu. Elle a eu un long trajet assise la veille (plusieurs heures). Elle prend une contraception oestroprogestative. Pas de fièvre.
Symptômes rapportés
- Douleur sur un côté du thorax, majorée à l’inspiration (douleur « en coup de poignard »)
- Essoufflement récent
- Sensation de malaise, sueurs
- Anxiété importante (ce qui peut brouiller les pistes)
Examen et premiers éléments
- Fréquence cardiaque un peu élevée, saturation parfois limite au repos
- Pas de douleur reproductible à la palpation (donc pas typique d’une simple douleur musculaire)
- Pas de signes évidents d’infection
Pourquoi c’est un piège fréquent ?
Une crise d’angoisse peut mimer beaucoup de choses (oppression, souffle court, tachycardie). Mais l’inverse est aussi vrai : une vraie urgence (comme une embolie pulmonaire) peut déclencher une forte anxiété. Ici, deux « drapeaux » existent : immobilisation prolongée + contraception hormonale, qui augmentent le risque de caillot.
Raisonnement simple (image mentale)
Imaginez un « bouchon » dans une artère du poumon : l’air arrive, mais le sang ne circule pas bien. Résultat : essoufflement, douleur qui pique à l’inspiration, parfois malaise.
Questions pour la discussion (constructive)
- Dans ce tableau, quels éléments vous font pencher vers embolie pulmonaire plutôt que crise d’angoisse ?
- Quels examens de première intention (et dans quel ordre) vous semblent les plus pertinents : ECG, troponines, D-dimères, angioscanner, échographie des jambes ?
- Si les D-dimères sont négatifs, dans quelles situations cela ne suffit pas à rassurer ?
Message clé
« C’est peut-être du stress » ne doit pas faire oublier les causes graves. L’objectif est de trier vite et bien : évaluer le risque, faire les bons examens, et traiter sans retard si nécessaire.
3 commentaires
Le tableau ne doit pas être rangé trop vite en « crise d’angoisse ». La douleur latéralisée, majorée à l’inspiration (pleurétique), l’installation brutale avec dyspnée/palpitations, associés à deux facteurs de risque (trajet prolongé assise + contraception oestroprogestative) imposent d’évoquer en priorité une embolie pulmonaire (EP) jusqu’à preuve du contraire. Conduite pragmatique : constantes complètes (SpO2, FC, TA, FR), ECG et troponine (diagnostics différentiels), examen clinique veineux des MI. Puis approche structurée EP : évaluer la probabilité clinique (Wells ou Genève) et utiliser PERC si probabilité faible. Si PERC négatif, on peut éviter les examens. Sinon D-dimères (si faible/intermédiaire) et angioscanner thoracique si D-dimères positifs ou probabilité élevée. Attention aux diagnostics alternatifs urgents : pneumothorax, péricardite, dissection, syndrome coronarien aigu.
Le rappel est pertinent : une douleur thoracique pleurétique, d’installation brutale, avec dyspnée/palpitations ne doit pas être étiquetée « anxiété » d’emblée, surtout avec facteurs de risque (immobilisation prolongée + contraception oestroprogestative). Les recommandations récentes insistent sur une démarche probabiliste : score de Wells (ou Genève), puis règle PERC si probabilité faible. Si PERC négatif, on peut souvent éviter D-dimères et angioscanner ; sinon D-dimères (idéalement ajustés à l’âge, même si ici âge jeune) et imagerie si positifs ou probabilité clinique non faible. Penser aussi aux diagnostics concurrents urgents : pneumothorax, péricardite, pneumonie, SCA (rare mais possible). Le point clé de veille : l’anxiété peut être une conséquence du tableau respiratoire aigu, pas une explication suffisante.
Le tableau décrit impose de ne pas conclure trop vite à une crise d’angoisse. La douleur latéralisée majorée à l’inspiration évoque une douleur pleurale, et l’association dyspnée–palpitations, survenue brutale, avec facteurs de risque présents (trajet prolongé assise, contraception oestroprogestative), rend l’embolie pulmonaire (EP) cliniquement plausible. Chez une femme jeune, l’absence d’antécédent cardiaque et l’anxiété marquée peuvent être trompeuses, mais l’anxiété est aussi une conséquence fréquente de la dyspnée aiguë. La démarche doit rester structurée : évaluation des constantes, recherche de signes de TVP, estimation de la probabilité clinique (Wells/Genève), puis D-dimères si probabilité faible/intermédiaire, ou imagerie (angioscanner thoracique) si probabilité élevée. Un ECG et une troponine peuvent aider au diagnostic différentiel, sans retarder l’exploration d’une EP potentiellement grave.
Le tableau décrit (douleur latéralisée majorée à l’inspiration, dyspnée, palpitations) est typique d’une douleur pleurale et doit faire prioriser l’embolie pulmonaire (EP) au-delà de l’hypothèse « crise d’angoisse », surtout avec deux facteurs de risque : immobilisation prolongée et contraception oestroprogestative. Les études de validation des scores (Wells/Genève) et l’approche séquentielle recommandent une estimation de probabilité prétest, puis D-dimères si probabilité faible/intermédiaire, ou angioscanner (CTPA) si probabilité élevée ou D-dimères positifs. Le PERC ne s’applique que si probabilité clinique faible et critères stricts (dont absence d’hormones). Ici, la contraception exclut PERC. Même chez une femme jeune, l’EP peut mimer une anxiété; l’objectif est d’éviter un biais d’ancrage. Il faut aussi évoquer pneumothorax, péricardite, dissection (rare), et syndrome coronarien (rare mais possible).
Ça illustre bien un piège classique : l’anxiété peut être une conséquence, pas la cause. Une douleur « en coup de poignard » qui augmente à l’inspiration, arrivée d’un coup avec essoufflement et palpitations, fait penser à une irritation de la plèvre (comme si ça « tirait » quand le poumon bouge), pas juste à une crise d’angoisse. Et ici, il y a deux cartons rouges : rester assise longtemps (stase veineuse) + pilule oestroprogestative (risque de caillot). Le bon réflexe, c’est de garder l’embolie pulmonaire dans la liste, d’évaluer le risque (score clinique), puis d’orienter les examens (D-dimères, angioscanner si besoin) avant de conclure à l’angoisse.