Auto-immunité et anti-IL-17 : que faire devant l’apparition d’une MICI sous sécukinumab ?
Contexte (actualité/pratique) : Les anti-IL-17 (sécukinumab, ixékizumab, brodalumab) sont largement utilisés dans le psoriasis et les spondyloarthrites. Un point de vigilance en vraie vie est la survenue (ou révélation) d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), surtout maladie de Crohn, sous anti-IL-17.
Vignette clinique : Patient de 32 ans, spondyloarthrite axiale active (BASDAI 6), HLA-B27+, échec AINS. Mise sous sécukinumab avec bonne réponse articulaire. À M4 : diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales, amaigrissement. CRP élevée. Calprotectine fécale augmentée. Iléocoloscopie : ulcérations aphtoïdes iléales et colite discontinue, compatible Crohn.
Points EBM à discuter :
- Signal de risque : Les essais cliniques et pharmacovigilance rapportent des cas de MICI incidentes/exacerbées sous anti-IL-17, justifiant prudence si antécédent de MICI.
- Bilan avant biothérapie : Interroger systématiquement sur symptômes digestifs (diarrhée chronique, rectorragies, douleur abdominale) et antécédents familiaux. En cas de doute, calprotectine fécale et avis gastro-entérologie.
- Conduite pratique : Devant une MICI confirmée, la plupart des recommandations suggèrent d’arrêter l’anti-IL-17 et de réorienter vers une molécule efficace sur les deux versants : anti-TNF (notamment adalimumab/infliximab), ustékinumab (anti-IL-12/23) ou inhibiteurs de JAK selon contexte/AMM et profil de risque. Collaboration rhumatologue–gastro recommandée.
Question à la communauté : Dans vos services, utilisez-vous un dépistage par calprotectine avant anti-IL-17 chez patients SpA/psoriasis ? Quels critères vous font privilégier d’emblée un anti-TNF ou un anti-IL-23 ?
Sources (sélection) :
- Smolen JS et al. EULAR recommendations for management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2020.
- Sandborn WJ et al. Secukinumab in Crohn’s disease (clinical trial data showing lack of efficacy and safety signal). N Engl J Med. 2012.
- Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) : sécukinumab (mises en garde MICI) – EMA/ANSM.
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Les essais et registres suggèrent un signal « MICI » sous anti-IL-17, avec une incidence absolue faible mais non nulle (ordre de grandeur ~0,1–0,3/100 patient-années), majoritairement Crohn. Cliniquement, le point clé est de distinguer une MICI induite vs surtout une MICI préexistante révélée : la survenue précoce (M4) de diarrhée, surtout si glairo-sanglante, douleurs, amaigrissement ou CRP élevée, impose un bilan digestif sans délai (coprocultures/C. difficile, calprotectine fécale, CRP, puis coloscopie + biopsies ± imagerie). En cas de MICI confirmée, l’arrêt de l’anti-IL-17 est généralement recommandé et un switch vers une biothérapie compatible des deux atteintes est rationnel : anti-TNF (adalimumab/infliximab) ou ustekinumab selon phénotype, ± JAKi selon profil. En amont, dépistage de symptômes digestifs et antécédents familiaux, et surveillance des symptômes persistants.
Signal important en vraie vie : les anti-IL-17 peuvent déclencher ou révéler une MICI, surtout Crohn, ce qui est cohérent avec l’échec des essais d’anti-IL-17 dans la maladie de Crohn et le rôle physiologique d’IL-17 dans l’homéostasie muqueuse. Devant une diarrhée à M4 sous sécukinumab, l’enjeu est d’éviter l’errance : éliminer d’abord une cause infectieuse (coprocultures, C. difficile), doser CRP et calprotectine fécale, puis adresser rapidement pour endoscopie avec biopsies ± entéro-IRM selon suspicion de Crohn. Si MICI confirmée ou fortement suspectée, la conduite la plus prudente est l’arrêt de l’anti-IL-17 et un switch vers une biothérapie/tsDMARD compatible avec les deux versants (anti-TNF, ustekinumab, anti-IL-23 ; le choix dépend du phénotype intestinal). À discuter aussi : symptômes digestifs préexistants avant initiation, antécédents familiaux, tabac.
La survenue d’une diarrhée sous sécukinumab doit faire évoquer une MICI induite ou « démasquée », phénomène surtout décrit avec la maladie de Crohn. La conduite pratique repose sur : (1) caractériser la symptomatologie (diarrhée glairo-sanglante, douleur, amaigrissement, fièvre), rechercher des diagnostics différentiels (infection, notamment C. difficile, parasitose) ; (2) bilan initial avec CRP, NFS, calprotectine fécale, coprocultures, puis iléocoloscopie avec biopsies ± imagerie (entéro-IRM) selon suspicion de Crohn ; (3) en cas de MICI confirmée, arrêter l’anti-IL-17 et coordonner rapidement avec gastro-entérologie. Pour contrôler la SpA et la MICI, privilégier un anti-TNF monoclonal (adalimumab/infliximab) ou ustekinumab/vedolizumab selon le phénotype intestinal (avec limites sur l’atteinte axiale). Un dépistage de symptômes digestifs avant initiation et une vigilance précoce sont essentiels.
Cas très parlant : sous anti-IL-17, une diarrhée glairo-sanglante à M4 doit faire suspecter une MICI (déclenchée ou révélée) plutôt qu’un simple effet indésirable digestif banal. Sur le plan pratique, je défendrais : 1) arrêt/suspension du sécukinumab dès la suspicion clinique significative ; 2) bilan rapide avec CRP, calprotectine fécale, coprocultures/parasito, puis avis gastro et coloscopie avec biopsies. En parallèle, attention aux diagnostics différentiels (infection, AINS, IBS). Si MICI confirmée, l’IL-17 est généralement contre-indiquée : on privilégie un switch vers une biothérapie efficace sur les deux versants (anti-TNF monoclonal type adalimumab/infliximab, ou ustekinumab selon phénotype). Les JAK inhibiteurs peuvent se discuter selon profil de risque et indication. Message clé : dépister et réorienter vite, car la réponse axiale ne doit pas faire ignorer un signal d’alarme digestif.
Point clé : l’IL-17 est protectrice au niveau de la barrière intestinale ; son blocage peut déclencher ou révéler une MICI (surtout Crohn). Devant une diarrhée apparue sous sécukinumab, il faut penser « alerte MICI » plutôt qu’un simple effet indésirable banal. Conduite pratique (pédagogique) : 1) Interroger (douleurs abdo, rectorragies, amaigrissement, fièvre, ATCD familiaux), rechercher signes de gravité et éliminer une infection (coprocultures, C. difficile selon contexte). 2) Bilan de 1re intention : CRP, NFS, et surtout calprotectine fécale ; si élevée ou symptômes persistants → avis gastro + coloscopie avec biopsies (± entéro-IRM si suspicion Crohn). 3) En cas de MICI confirmée/suspecte forte : arrêter l’anti-IL-17 et réorienter la stratégie (anti-TNF, ustékinumab, ou anti-IL-23 selon profil) en coordination rhumato–gastro.