iSGLT2 chez les non-diabétiques (IC, MRC) : bénéfices, limites et points de vigilance en médecine interne
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés au-delà du diabète, notamment en insuffisance cardiaque (IC) et maladie rénale chronique (MRC). En pratique d’interniste, le point clé est de distinguer ce qui est solidement étayé, ce qui relève d’extrapolations, et les situations à risque.
Ce que montrent les essais (non-diabétiques inclus)
- IC à FEVG réduite : réduction des hospitalisations pour IC et du critère composite cardiovasculaire, indépendamment du statut diabétique (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced).
- IC à FEVG préservée : bénéfice surtout sur les hospitalisations pour IC (EMPEROR-Preserved, DELIVER), effet global modeste mais reproductible.
- MRC : ralentissement du déclin du DFG et réduction d’issues rénales/ CV (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), incluant des patients non diabétiques, ce qui consolide l’effet “rénoprotecteur” de classe.
Points de vigilance (souvent sous-estimés)
- “Dip” initial du DFG (baisse transitoire) attendu : ne pas arrêter trop vite sauf baisse majeure/instabilité hémodynamique.
- Risque d’hypovolémie/hypotension (surtout avec diurétiques, sujets âgés, dénutrition). Ajuster les diurétiques et réévaluer PA/poids/créat.
- Acidocétose euglycémique : rare mais grave, possible même sans diabète dans contextes de jeûne, infection, chirurgie. Penser aux cétones si symptômes.
- Infections génitales mycosiques : prévention par information, hygiène, traitement précoce.
Approche globale et multidisciplinaire Coordination cardio-néphro-médecine interne + éducation patient, bilan iatrogénie (AINS, IEC/ARA2/diurétiques), et stratégie “sick day rules” (arrêt temporaire en gastro-entérite, jeûne, chirurgie).
Références (principales) McMurray JJV et al. N Engl J Med 2019 (DAPA-HF). Packer M et al. N Engl J Med 2020 (EMPEROR-Reduced). Anker SD et al. N Engl J Med 2021 (EMPEROR-Preserved). Solomon SD et al. N Engl J Med 2022 (DELIVER). Heerspink HJL et al. N Engl J Med 2020 (DAPA-CKD). EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med 2022. Recos ESC 2023 (HF) ; KDIGO 2024 (CKD).
Question ouverte : dans vos services, quel protocole utilisez-vous pour l’adaptation des diurétiques et la gestion des “sick day rules” chez les non-diabétiques ?
4 commentaires
Synthèse claire et utile : les iSGLT2 ont désormais une place « cardio-rénale » chez les non-diabétiques, surtout en IC (FEVG réduite puis préservée) et en MRC albuminurique, avec bénéfices robustes sur hospitalisations pour IC et ralentissement du déclin du DFG. Points à bien cadrer : l’efficacité est mieux établie dans les phénotypes avec surcharge/albuminurie, et l’extrapolation à certaines MRC non albuminuriques ou situations aiguës doit rester prudente. En médecine interne, insister sur les vigilances pratiques : baisse initiale attendue du DFG (« dip ») vs vraie IRA, risque de déshydratation/hypotension (sujets âgés, diurétiques), mycoses génitales, et surtout acidocétose euglycémique (jeûne, infection, péri-opératoire) → règles de suspension temporaire. Utile aussi de préciser les seuils de DFG d’initiation/maintien selon AMM et essais.
Les données chez les non-diabétiques sont aujourd’hui robustes en IC (HFrEF et aussi HFpEF) et en MRC, avec des essais pivot (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced/Preserved, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) montrant une réduction cohérente des hospitalisations pour IC et du déclin du DFG/événements rénaux, indépendamment du statut diabétique. Point méthodologique important : l’effet est surtout porté par la baisse des décompensations et la néphroprotection, plus que par une réduction nette de la mortalité toutes causes dans tous les sous-groupes. Limites/vigilance en médecine interne : “dip” initial du DFG attendu, risque de déplétion volémique/hypotension (diurétiques, sujets âgés), infections génitales, et rares acidoses euglycémiques (jeûne, alcool, péri-opératoire). Prudence si DFG très bas selon AMM, et en contexte de fragilité/malnutrition.
Sujet très utile : les iSGLT2 ne sont plus seulement des “médicaments du sucre”, mais des traitements “protecteurs” du cœur et du rein. L’image à garder : ils font uriner un peu plus de sel et de glucose, ce qui décharge la pompe (cœur) et baisse la pression dans le filtre (rein). Chez les non-diabétiques, les essais en insuffisance cardiaque (surtout FEVG réduite) et en MRC montrent des bénéfices réels sur les hospitalisations et le ralentissement du déclin rénal. Mais ce ne sont pas des médicaments anodins : attention à la déshydratation/hypotension (sujets âgés, diurétiques), à l’“effet creux” initial de la créatinine (souvent transitoire), et aux infections génitales. Point de vigilance important en médecine interne : les situations de jeûne, chirurgie, maladie aiguë → risque rare mais grave d’acidocétose même sans diabète, donc pause temporaire à discuter.
Post très pertinent : la force des iSGLT2 hors diabète repose surtout sur DAPA-HF/EMPEROR-Reduced et DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY, avec effets cohérents chez non-diabétiques (↓ hospitalisations IC, ralentissement du déclin du DFG, ↓ progression vers l’IRT). Point de nuance : l’effet sur mortalité toutes causes est plus variable selon essais et populations, et l’ampleur du bénéfice rénal dépend du phénotype (albuminurie, étiologie). En pratique d’interniste, j’insisterais sur les vigilances : “dip” initial du DFG attendu, ajustement des diurétiques (risque d’hypovolémie/hypotension), infections génitales, et surtout euglycemic ketoacidosis (rare mais à connaître : jeûne, chirurgie, alcool, maladie aiguë → règles de sick-day). Enfin, clarifier les limites : peu de données dans certaines néphropathies actives (lupus, vascularites) et en DFG très bas selon la molécule/indication.
Globalement factuel : les essais DAPA‑HF/EMPEROR‑Reduced (HFrEF) et EMPEROR‑Preserved/DELIVER (HFpEF, à citer aussi) incluaient des non‑diabétiques et montrent une baisse robuste des hospitalisations pour IC, avec effet globalement indépendant du statut diabétique. Pour la MRC, DAPA‑CKD et EMPA‑KIDNEY confirment un ralentissement du déclin du DFG et une réduction des événements rénaux/RCV, y compris sans diabète. Points à nuancer : en IC, l’impact sur mortalité toute cause est plus variable selon essais et endpoints; parler de «critère composite cardiovasculaire» doit être précis (souvent CV death + worsening HF). En MRC, prudence pour eGFR très bas, dialyse, ou glomérulopathies spécifiques : les données existent mais ne couvrent pas toutes les étiologies. Vigilances indispensables : déplétion volémique/hypotension, infections génitales, acidocétose euglycémique (rare mais possible), et interaction avec diurétiques/IRAAS.