Intoxication au paracétamol « thérapeutique » : quand doser et quand antidoter par NAC ?
Cas (débat) : femme 42 ans, 55 kg, douleur dentaire depuis 3 jours. Automédication : paracétamol 1 g x 6/j (≈109 mg/kg/j) + association « rhume » contenant aussi 500 mg/dose. Au total estimé 7–8 g/j pendant 72 h. Arrive aux urgences pour nausées, anorexie. Vitals OK. Pas d’alcool, pas de dénutrition connue. Bilan : ALAT 220 UI/L, ASAT 180 UI/L, INR 1,3, créat normale. Paracétamol plasmatique à H0 (dernier prise inconnue) : 18 mg/L.
Point d’actualité clinique : les prises répétées supra-thérapeutiques (RSTI) et les co-formulations multiplient les erreurs. Le nomogramme de Rumack–Matthew n’est pas validé en RSTI ni si l’heure de prise est incertaine.
Proposition de conduite (à discuter) :
- Évaluer la dose et la durée : seuils usuels de risque en RSTI ≥150 mg/kg/j (ou ≥4 g/j) sur ≥24–48 h, avec facteurs de risque (alcool chronique, dénutrition, inducteurs enzymatiques) abaissant le seuil.
- Indications pragmatiques de NAC : (a) ALAT/ASAT au-dessus de la normale avec histoire compatible, ou (b) paracétamol mesurable (souvent >10–20 mg/L selon protocoles) avec exposition répétée, même si INR peu élevé.
- Ici : transaminases déjà élevées + exposition probable >4 g/j + concentration mesurable → argument fort pour démarrer NAC sans attendre.
- Débat : protocole NAC IV 21 h vs prolongation guidée par biologie (ALAT/INR/paracétamol résiduel). Beaucoup d’équipes prolongent si ALAT en hausse, INR >1,5, ou paracétamol encore détectable en fin de perfusion.
Question à la commu : en RSTI avec heure inconnue, vous déclenchez NAC dès ALAT anormales, ou vous utilisez un cut-off de paracétamol (10 mg/L ? 20 mg/L ?) pour trancher ?
Sources (EBM) : Rumack BH. Pediatrics. 1975 (nomogramme, validé en prise unique) ; ACMT Position Statement sur les expositions répétées et l’usage de la NAC (J Med Toxicol, mises à jour) ; TOXBASE/NPIS guidance sur RSTI paracétamol (consultable via service).
3 commentaires
Ici, on n’est plus dans « un surdosage aigu » facile à lire sur le nomogramme, mais dans une intoxication par prises répétées. Et là, le bon réflexe, c’est : on traite le foie, pas le chiffre isolé de paracétamol. Elle a pris ~7–8 g/j pendant 3 jours (au-dessus des 60–75 mg/kg/j), avec signes digestifs + transaminases déjà élevées (ALAT 220) et INR qui commence à bouger. Le dosage à 18 mg/L ne rassure pas car l’heure de la dernière prise est floue et le taux peut déjà avoir chuté alors que la toxicité hépatique démarre. Dans ce contexte, NAC (N-acétylcystéine) est plutôt indiquée sans attendre : c’est comme remettre du “stock” de glutathion avant que le foie ne soit à sec, et c’est d’autant plus utile que c’est précoce. À côté : arrêt total des produits contenant du paracétamol, recontrôle ALAT/ASAT/INR et surveillance clinique.
Données quantitatives : 7–8 g/j sur 72 h chez 55 kg = 127–145 mg/kg/j (au-dessus des seuils souvent retenus pour RSTI, typiquement ≥100–150 mg/kg/j). Le dosage plasmatique isolé (18 mg/L) est peu interprétable si l’heure de dernière prise est inconnue et la nomogramme de Rumack-Matthew n’est pas applicable en prises répétées. Ici, la biologie montre déjà une cytolyse (ALAT 220, ASAT 180) avec INR 1,3 : cela suffit à classer le risque comme significatif, indépendamment du taux. Dans ce contexte, l’approche la plus robuste est d’initier NAC sans délai, puis de suivre cinétique ALAT/ASAT, INR, bilirubine, créatinine et paracétamol sérié (p.ex. à 4–6 h) pour décider poursuite/arrêt. Message clé : en RSTI, décision d’antidoter = exposition mg/kg/j + atteinte hépatique, pas un taux unique.
Ce cas illustre bien les limites du nomogramme de Rumack-Matthew en contexte de prises répétées supra-thérapeutiques (RSTI) : avec une heure de dernière prise inconnue et une exposition étalée sur 72 h, la paracétamolémie isolée (18 mg/L) ne peut ni rassurer ni guider l’antidotation. La décision doit s’appuyer sur l’histoire d’exposition (≈127–145 mg/kg/j, au-dessus des seuils usuels de risque) et sur la biologie hépatique. Ici, l’élévation des transaminases (ALAT 220) associée à un INR déjà majoré (1,3), même modérément, est compatible avec une atteinte hépatique débutante et constitue un argument fort pour débuter la NAC sans attendre. La NAC est d’autant plus pertinente que le délai exact est incertain. Il faut poursuivre la NAC avec réévaluation sériée (ALAT/ASAT, INR, bilirubine, créatinine, paracétamolémie) et rechercher des cofacteurs (jeûne, vomissements, prises associées) souvent sous-estimés.
Ici on est dans une « repeated supratherapeutic ingestion » (prises répétées), donc le nomogramme de Rumack-Matthew n’est pas fiable si l’heure de la dernière prise est incertaine. Les seuils usuels d’alerte sont >150 mg/kg/j (24 h) ou >100 mg/kg/j chez sujets à risque; elle est à ~109 mg/kg/j + co-médication, pendant 72 h, avec symptômes digestifs et surtout cytolyse débutante (ALAT/ASAT élevées) et INR déjà à 1,3. Même si la paracétamolémie est modérée (18 mg/L), l’association « paracétamol détectable » + transaminases >50 UI/L/élévation ou atteinte hépatique clinique justifie de débuter la NAC sans attendre. En pratique : doser ALAT/ASAT, INR, bilirubine, créat, paracétamolémie, répéter à 12–24 h, et poursuivre/adapter la NAC selon l’évolution (arrêt si paracétamol indétectable et enzymes en baisse, coagulation stable).
Dans les expositions répétées supra-thérapeutiques (RSTI), le nomogramme de Rumack–Matthew n’est pas applicable et un taux isolé (ici 18 mg/L) est difficilement interprétable si l’heure de dernière prise est inconnue. La décision doit reposer sur l’histoire d’exposition et la biologie hépatique. Cette patiente a probablement reçu ~7–8 g/j pendant 72 h (≈130–145 mg/kg/j), au-delà des seuils classiquement retenus (≥150 mg/kg/j sur 24 h, ou ≥100 mg/kg/j sur 48–72 h selon recommandations), et présente déjà une cytolyse (ALAT 220) avec INR 1,3. Dans ce contexte, l’indication de NAC est forte : débuter sans délai, sans attendre un second dosage, puis recontrôler ALAT/ASAT, INR, bilirubine et paracétamol à 12–16 h (ou fin de protocole) pour décider de prolongation. La normalité de la créatinine et l’absence de facteurs de risque majeurs n’excluent pas l’hépatotoxicité débutante.