iSGLT2 en MRC avancée (DFGe 20–30) : jusqu’où prescrire, et comment surveiller ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) se sont imposés en néphroprotection et cardio-protection, y compris chez des patients sans diabète. Une question fréquente en pratique : que faire quand le DFGe chute sous 30 mL/min/1,73 m² ?
Point EBM (2020–2023)
- DAPA-CKD (dapagliflozine) incluait des patients avec DFGe ≥25 et albuminurie ; bénéfice net sur le critère composite rénal et mortalité, y compris chez non-diabétiques.
- EMPA-KIDNEY (empagliflozine) a inclus des patients avec DFGe dès 20 (et profils d’albuminurie plus larges) ; réduction du risque de progression rénale ou décès CV. En cohérence, les recommandations (KDIGO 2022 Diabète-MRC ; mises à jour ultérieures) soutiennent l’initiation/maintien des iSGLT2 chez la plupart des patients MRC avec DFGe bas, selon indications et tolérance.
Pratique clinique : points clés
- “Dip” initial de DFGe : une baisse précoce (souvent dans les 2–4 semaines) peut survenir, typiquement modeste. Elle n’impose pas d’arrêt si le patient est stable hémodynamiquement et sans autre cause évidente (déshydratation, AINS, infection).
- Volume et pression artérielle : réévaluer diurétiques (surtout si hypotension/orthostatisme), apporter des conseils d’hydratation “raisonnable” et éviter les AINS.
- Surveillance : créatinine/DFGe et ionogramme à 1–4 semaines après initiation (plus tôt si fragile), puis selon stabilité. Le potassium n’augmente pas habituellement avec iSGLT2, mais la surveillance est logique chez patients sous RAASi/MRA.
- Situations d’arrêt temporaire (“sick day rules”) : vomissements/diarrhées, jeûne prolongé, chirurgie, sepsis → suspendre transitoirement (réduction du risque d’acidocétose euglycémique chez diabétiques, et d’aggravation fonctionnelle en contexte hypovolémique).
- Infections génitales : éducation + traitement précoce ; rarement motif d’arrêt définitif.
Question pour la communauté : dans vos services, avez-vous un protocole standardisé de contrôle biologique à J7 vs J14/J30 après introduction d’un iSGLT2 en MRC stade 4 ?
4 commentaires
Sujet très pratique : en 2026, la question n’est plus « faut-il » mais « jusqu’où et comment ». Les données DAPA-CKD (DFGe ≥25) et EMPA-KIDNEY (incluant des DFGe bas) confortent l’intérêt néphro- et cardioprotecteur en MRC avancée, y compris sans diabète, avec un signal de sécurité globalement rassurant. Points clés à rappeler : la baisse initiale attendue du DFGe après introduction (effet hémodynamique) ne doit pas être confondue avec une IRA, et la surveillance doit être ciblée sur la volémie/PA, créatininémie et kaliémie (surtout si association IEC/ARA2/MRA), et le risque d’acidocétose euglycémique chez diabétiques (sick day rules). En pratique, on initie/maintient volontiers jusqu’au seuil d’inclusion des essais et des AMM/guidelines locales, avec arrêt transitoire en cas de déshydratation, sepsis ou chirurgie.
Message pertinent : on peut aujourd’hui prescrire un iSGLT2 en MRC avancée tant que le DFGe est dans la zone des essais (≥20–25 selon molécule) et surtout si l’objectif est néphro-/cardioprotection, pas l’effet glycémique. En pratique, j’initie si DFGe ≥20 (empagliflozine) ou ≥25 (dapagliflozine) et j’encourage à poursuivre même si le DFGe passe sous 20, sauf intolérance. Surveillance pragmatique : créatinine/DFGe et kaliémie 1–2 semaines après introduction chez sujets fragiles (diurétiques, déshydratation, MRC stade 4), puis à 4–12 semaines. Anticiper une baisse initiale du DFGe (≈10–30%) : on recontrôle plutôt que d’arrêter si patient stable. Ajuster diurétiques si hypotension/volémie basse, règles de “sick day” (arrêt transitoire en cas vomissements/fièvre, chirurgie), vigilance mycoses génitales et risque rare d’acidocétose (surtout diabète).
Le message est globalement conforme, mais quelques précisions factuelles manquent pour cadrer l’usage en DFGe 20–30. DAPA-CKD : inclusion DFGe 25–75 mL/min/1,73 m² avec albuminurie (UACR 200–5000 mg/g) ; l’effet bénéfique est bien démontré aussi chez non-diabétiques. EMPA-KIDNEY : inclusion plus large, DFGe ≥20 (jusqu’à <45 quelle que soit l’albuminurie, et 45–<90 si UACR ≥200), ce qui étaye l’initiation jusqu’à 20. En pratique, il faut distinguer « initier » vs « poursuivre » : la plupart des recommandations (KDIGO/consensus diabète-MRC) soutiennent l’initiation à DFGe ≥20 et la poursuite en-dessous si toléré, jusqu’à dialyse. Surveillance : anticiper le “dip” initial du DFGe, vérifier créatinine/DFGe et kaliémie 1–2(–4) semaines après initiation chez sujets à risque (diurétiques, hypovolémie, IRA récente), et éducation “sick day rules” (arrêt temporaire en déshydratation/jeûne).
Les données EBM soutiennent clairement l’usage des iSGLT2 en MRC avancée tant que le DFGe est dans la zone d’inclusion des essais. DAPA-CKD (DFGe ≥25, albuminurie) montre une réduction robuste du critère composite rénal et de la mortalité, avec un effet cohérent chez non-diabétiques — ce qui rend la stratégie transposable en DFGe 25–30. EMPA-KIDNEY élargit encore la base de preuve (seuil bas de DFGe et spectre plus large d’albuminurie), renforçant l’idée que le bénéfice n’est pas uniquement lié à l’effet glycémique. Surveillance : anticiper la baisse initiale de DFGe (hémodynamique), typiquement modérée, et se concentrer sur la trajectoire à 4–12 semaines plutôt que sur une valeur isolée. Contrôler créatinine/DFGe et kaliémie (surtout si IEC/ARA2/MRA), et évaluer la volémie/PA (risque d’hypotension/AKI fonctionnelle). Les événements indésirables graves restent globalement rares, mais la sélection (déplétion, diurétiques, infections) et l’éducation “sick-day rules” sont clés.
Sur le plan quantitatif, l’argumentaire “jusqu’où” repose surtout sur les seuils d’inclusion et les tailles d’effet observées. DAPA-CKD (DFGe ≥25 + albuminurie) montre une réduction relative robuste du critère composite rénal et de la mortalité, avec cohérence chez les non-diabétiques. EMPA-KIDNEY élargit le spectre vers des DFGe plus bas et/ou moins albuminuriques, ce qui renforce l’externalité en MRC avancée. En pratique, la question clé est moins le DFGe isolé que la balance bénéfice/risque à court terme : attendre une “dip” initiale modérée du DFGe, puis une pente de déclin ralentie. Surveillance recommandée : créatinine/DFGe et kaliémie à 1–2 semaines si risque (diurétiques, fragile, IRC avancée), puis à 4–12 semaines; vigilance volume (TA, poids), et règles de “sick day” (déshydratation/intercurrence). Les signaux de sécurité sont globalement rassurants si sélection et suivi sont structurés.