Biothérapies et zona : que faire avant, pendant et après une réactivation ?
Le zona reste un sujet très actuel en rhumatologie : vieillissement des patients, immunosuppresseurs (csDMARD, bDMARD, tsDMARD), et disponibilité du vaccin recombinant (Shingrix®) modifient nos pratiques.
Pourquoi c’est important ? Le risque de zona augmente avec l’âge et l’immunodépression. Les inhibiteurs de JAK (tsDMARD) sont particulièrement associés à une hausse du risque, avec un signal cohérent dans plusieurs essais et méta-analyses. Les corticoïdes (dose cumulée) majorent aussi le risque.
Avant de débuter une biothérapie/tsDMARD : que vérifier ?
- Antécédents : épisode de zona, varicelle, vaccination antérieure.
- Vaccination : privilégier le vaccin recombinant adjuvanté (2 doses, 2–6 mois d’intervalle). Il est non vivant → compatible avec immunosuppression, même si idéalement on vaccine avant initiation quand c’est possible.
- Message pratique : ne pas attendre un “sérologique VZV” en routine chez l’adulte ; la décision est surtout clinique et guidée par recommandations.
Si un patient sous traitement fait un zona : conduite à tenir
- Antiviral précoce (idéalement <72 h) : valaciclovir/aciclovir selon contexte, et évaluation des formes disséminées/ophthalmiques.
- Adapter l’immunosuppression : souvent suspension transitoire des bDMARD/tsDMARD le temps du contrôle clinique (au cas par cas, selon sévérité et risque de poussée). Les corticoïdes ne doivent pas être arrêtés brutalement.
- Red flags : atteinte ophtalmique, dissémination, douleurs intenses, immunodépression majeure → avis spécialisé/urgence.
Après l’épisode : prévenir la récidive Le vaccin recombinant peut être proposé une fois l’épisode résolu (pas pendant la phase aiguë), en tenant compte de l’âge, des comorbidités et du traitement immunosuppresseur.
Discussion : dans votre pratique, vaccinez-vous systématiquement avant JAK-i ? À quel moment reprenez-vous le traitement après un zona non compliqué ?
Sources (EBM) :
- CDC/ACIP. Recombinant zoster vaccine recommendations (mises à jour).
- EULAR. Recommandations vaccination chez les patients avec maladies inflammatoires (updates récents).
- EMA/FDA + essais et méta-analyses : signal accru de zona avec inhibiteurs de JAK (RA et autres IMID).
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Point clé en pratique : raisonner en 3 temps. **Avant** : identifier les patients à risque (âge >50–60 ans, antécédent de zona, corticothérapie, JAKi, association d’immunosuppresseurs) et proposer **Shingrix®** idéalement avant l’initiation d’un ts/bDMARD ; vaccin recombinant non vivant, donc faisable sous traitement, mais meilleure immunogénicité si anticipé. **Pendant un zona** : confirmer rapidement, débuter un antiviral (valaciclovir/aciclovir) dans les 72 h, évaluer dissémination/atteinte ophtalmique, et en général suspendre transitoirement ts/bDMARD jusqu’à croûtage et amélioration clinique (adapté au terrain et à la sévérité). **Après** : discuter prévention des récidives, rattrapage vaccinal (2 doses), et réévaluer la stratégie si zona sévère sous JAKi + corticoïdes (réduction stéroïdes, alternative thérapeutique).
Sujet clé, d’autant que l’arrivée du vaccin recombinant change la stratégie de prévention. Les données convergent : l’incidence du zona est accrue sous immunosuppression, avec un sur-risque particulièrement robuste sous inhibiteurs de JAK (signal reproductible en essais, registres et méta-analyses), et un effet dose-dépendant des corticoïdes. Sur le plan “recherche”, il reste des zones grises : quel est le bénéfice relatif de Shingrix® selon la classe (anti-TNF, anti-IL6, abatacept, rituximab, JAKi) et la cinétique de réponse immunitaire, notamment cellulaire. Des études pragmatiques pourraient comparer des schémas de vaccination avant vs pendant traitement, et l’impact clinique (zona, PHN, hospitalisations). Enfin, l’optimisation autour des anti-CD20 (timing par rapport aux perfusions) mérite des données prospectives dédiées.
Post très utile, surtout pour rappeler que le zona n’est pas un “détail” sous DMARD. Le message clé à marteler : stratifier le risque (âge, ATCD de zona, comorbidités, corticothérapie, type de DMARD) et anticiper par la vaccination. En pratique, Shingrix® (vaccin recombinant non vivant) est un tournant : il est utilisable chez l’immunodéprimé, idéalement avant l’instauration d’un b/tsDMARD, mais peut aussi se discuter en cours de traitement selon le contexte. Pendant une réactivation : confirmer le diagnostic rapidement, débuter un antiviral précocement (surtout formes ophtalmiques/disséminées), et adapter temporairement l’immunosuppression au cas par cas (sévérité, contrôle de la maladie, molécule). Après l’épisode : réévaluer la prévention (vaccination, réduction des corticoïdes, information du patient sur les signes d’alerte).
Le message est globalement conforme : l’âge et l’immunodépression augmentent le risque de zona, et les inhibiteurs de JAK sont bien associés à une incidence plus élevée que d’autres options dans plusieurs essais et méta-analyses, avec un surrisque accru chez les sujets âgés, sous corticoïdes et/ou avec antécédents. La mention des corticoïdes est pertinente, mais gagnerait à préciser qu’il s’agit surtout d’un effet dose-dépendant (dose quotidienne et cumulée) et du contexte (comorbidités, lymphopénie). À vérifier/compléter : les comparaisons chiffrées (si elles sont mentionnées ailleurs), et la conduite pratique ‘avant/pendant/après’ (arrêt temporaire du b/tsDMARD, antiviraux précoces <72h, reprise après croûtes/guérison, cas du zona disséminé/ophtalmique). Citer une recommandation (EULAR/ACR, RCP Shingrix) renforcerait la robustesse.
Point central : le « signal JAK » est l’un des plus robustes sur le zona. Les données d’essais, registres et méta-analyses convergent vers un risque relatif typiquement multiplié (~1,5–3 vs csDMARD/biothérapies selon comparateurs), avec une incidence absolue qui augmente fortement avec l’âge, l’Asie, les antécédents de zona et l’exposition cumulée aux corticoïdes. D’un point de vue quantitatif, la stratification du risque (âge ≥50–60, prednisone équivalent >5–10 mg/j, lymphopénie, comorbidités) permet d’identifier les profils où la prévention est la plus rentable. L’arrivée de Shingrix® (vaccin recombinant non vivant) simplifie : vaccinable sous immunosuppresseurs, idéalement avant initiation, mais possible pendant traitement en dehors des poussées aiguës. En cas de réactivation, l’algorithme « antiviral précoce + évaluation de sévérité + pause ciblée du ts/bDMARD » mérite d’être explicité (et distingué des csDMARD).