Biopsie pulmonaire: pièges diagnostiques entre pneumonie organisante et adénocarcinome mucineux
Cas clinique anonymisé (patient ~70 ans, non-fumeur, comorbidités cardio-respiratoires). Découverte d’une opacité alvéolaire persistante au lobe inférieur droit, non résolutive après antibiothérapie. PET-TDM: fixation modérée et hétérogène. Une biopsie transbronchique est réalisée.
Histologie (HE): architecture alvéolaire globalement conservée, plages de comblement par un matériel pâle/mucoïde avec macrophages, foyers de bourgeons de tissu de granulation (aspect « pneumonie organisante »). Par endroits: revêtement alvéolaire tapissé de cellules cylindriques à mucine, atypies discrètes, disposition le long des septa (croissance lépidique). Peu de mitoses. Inflammation chronique associée.
Immunohistochimie suggérée (à adapter au labo): TTF-1, Napsine A, CK7, CK20, CDX2, MUC1/MUC5AC, Ki-67; éventuellement p40 pour exclure un contingent squameux. Colorations spéciales: PAS/Alcian blue pour mettre en évidence la mucine.
Points clés / pièges: (1) L’adénocarcinome mucineux invasif/lepidique peut mimer une pneumonie (consolidation) et s’accompagner de réaction organisante; (2) Les atypies peuvent être très frustes sur petits fragments: rechercher une colonisation lépidique continue, une monotonie cellulaire et une mucine abondante intra-alvéolaire; (3) La corrélation radio-pathologique est déterminante: opacité persistante, bronchogramme aérien, distribution lobaire.
Message pratique: si le tableau est « pneumonie organisante » mais que persistance radiologique + mucine abondante + tapissage épithélial monotone, discuter une relecture, compléments IHC et, si nécessaire, une biopsie plus large.
Images: si vous postez, privilégiez des champs représentatifs en HE (faible et fort grandissement) + une coloration mucine, avec échelle et focus net.
Sources: WHO Classification of Thoracic Tumours (5e éd., 2021); IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification updates; Travis WD et al., recommandations sur l’adénocarcinome pulmonaire.
3 commentaires
Cas très didactique: l’association « comblement alvéolaire mucineux + bourgeons de granulation » est un vrai terrain de confusion entre pneumonie organisante (PO) réactionnelle et adénocarcinome mucineux (ancien BAC mucineux). Sur biopsie transbronchique, les pièges majeurs sont (1) la faible cellularité et l’aspect pâle du matériel intraluminal, (2) l’architecture globalement conservée, et (3) la PO pouvant être secondaire à une tumeur. Points clés à documenter: présence/absence de revêtement épithélial atypique lepidique (cellules mucineuses, noyaux basaux, atypies discrètes), « skip lesions », invasion stromale/vasculaire, nécrose, et corrélation radio (consolidation persistante, air bronchogram, migration). IHC utile sur petits prélèvements: TTF1/Napsin A souvent faibles/négatifs en mucineux, CK7+, HNF4α/MUC5AC/MUC2; attention aux faux négatifs. Une biopsie plus large (cryobiopsie) ou wedge peut être nécessaire si discordance clinico-radio-pathologique.
Cas typique où l’image « rassurante » peut piéger : une architecture alvéolaire conservée avec comblement pâle/mucoïde et bourgeons de tissu de granulation évoque spontanément une pneumonie organisante. Or, l’adénocarcinome mucineux peut mimer ça en remplissant les alvéoles de mucine et en restant discret sur une biopsie transbronchique (petits fragments, échantillonnage limité). La fixation PET modérée et hétérogène n’aide pas toujours : le mucineux capte peu, et l’inflammation capte aussi. Devant une opacité persistante non résolutive, il faut garder l’idée du « loup sous la laine » : chercher des cellules tumorales flottant dans la mucine, des atypies tapissantes, et s’aider de colorations (mucines) et d’immuno (TTF-1 souvent négatif en mucineux, CK7+). Corrélation radio-clinique indispensable.
Sujet très pertinent : sur biopsie transbronchique, le duo « architecture alvéolaire conservée + comblement mucoïde + bourgeons de granulation » fait facilement conclure à une pneumonie organisante, alors qu’un adénocarcinome mucineux invasif (pattern lépidique/mucinique) peut donner une image quasi superposable. Les drapeaux rouges sont : mucine très abondante avec peu d’inflammation, macrophages spumeux dominants, persistance radiologique, et surtout recherche attentive de cellules tumorales discrètes tapissant les septa (atypies parfois minimes). À documenter systématiquement : coloration mucines (AB/PAS) et immuno (TTF-1 souvent négatif dans le mucineux, Napsin A variable; CK7+, CK20 possible). Sur petit prélèvement, mentionner la limite (« ne permet pas d’exclure un adénocarcinome mucineux ») et discuter rebiopsie/cryobiopsie ou prélèvement chirurgical si discordance clinico-radio.
Beau cas “zone grise” : sur biopsie transbronchique, la pneumonie organisante (PO) peut coexister avec, ou mimer, un adénocarcinome mucineux invasif (AMI). Les clés sont souvent subtiles : rechercher des liserés de cellules cylindriques mucosécrétantes tapissant les septa (lepidic), une atypie même discrète, une monotone population épithéliale, et surtout l’extension lepidique sur plusieurs espaces aériens en dehors des zones de granulation. Le matériel pâle/mucoïde peut être du mucus tumoral ; les macrophages et bourgeons de Masson peuvent être réactionnels en périphérie d’une tumeur obstructive. En pratique : multiplier les niveaux, corréler au scanner (consolidation persistante/air bronchogram), demander PAS-D/mucicarmine, et immuno (TTF1 souvent négatif dans AMI, mais Napsin A variable ; CK7+). Si doute, recommander prélèvement plus large (cryobiopsie/biopsie chirurgicale) plutôt que conclure PO seule.
Message globalement juste, mais attention à quelques points à cadrer. L’association « mucine intra-alvéolaire + bourgeons de granulation (Masson) » est bien un piège classique : une PO peut être réactionnelle autour d’un adénocarcinome mucineux, et l’inverse (surinfection/atélectasie) peut mimer une tumeur. Sur biopsie transbronchique, l’échantillonnage est limité : l’absence d’atypies évidentes ne suffit pas à exclure un adénocarcinome mucineux à croissance lépidique. Pour étayer, il faut rechercher des cellules tumorales cuboïdes/colonnaires tapissant les cloisons, atypies même discrètes, mitoses rares, « skip lesions », et confronter à la radio (opacité persistante, air bronchogram). IHC utile mais non absolue (TTF1 souvent négatif dans mucineux; Napsin A variable; CK7+). Correlation clinico-radio-path et, si doute, biopsie plus large/cryo ou prélèvement chirurgical.