Cas : IRA oligo-anurique après infection ORL — penser à la néphropathie à IgA
Vignette clinique
Homme de 34 ans, sans antécédent notable, consulte pour asthénie et œdèmes 5 jours après une angine fébrile traitée symptomatiquement. TA 165/95 mmHg, prise de poids +3 kg. Diurèse <400 mL/24 h. Bandelette : hématurie +++, protéinurie ++.
Bilan initial
Créatininémie 410 µmol/L (base inconnue), urée 18 mmol/L, K+ 5,6 mmol/L, HCO3− 17 mmol/L. Protéinurie/Créatininurie 1,6 g/g. Sédiment : hématies dysmorphiques, cylindres hématiques. C3/C4 normaux. Sérologies (ANA, ANCA, anti-GBM, VHB/VHC/VIH) négatives. Échographie : reins de taille normale, pas d’obstacle.
Hypothèses et diagnostic
Le contexte “synpharyngitique” (hématurie et IRA dans les jours suivant l’ORL), le complément normal et le sédiment glomérulaire font discuter en priorité : néphropathie à IgA (± formes rapidement progressives), purpura rhumatoïde (à rechercher cliniquement), et plus loin une GN post-infectieuse (souvent C3 bas) ou une vascularite (souvent ANCA+). Une biopsie rénale rapide est indiquée devant l’IRA oligo-anurique et les cylindres hématiques. Dans ce cas, elle montre une GN mésangiale à dépôts d’IgA dominants avec croissants dans 6/12 glomérules (Oxford : M1 E1 S0 T0 C1).
Conduite pratique (EBM)
- Mesures de support : contrôle tensionnel, restriction sodée, optimisation volémique, éviter néphrotoxiques; dialyse si critères cliniques/biologiques.
- Si forme rapidement progressive (croissants, déclin rapide du DFG) : discussion d’une corticothérapie (p.ex. bolus de méthylprednisolone puis prednisone) au cas par cas, en pesant le risque infectieux. Les données sont surtout observationnelles pour les formes crescents/IRA; l’arsenal “type vascularite” (cyclophosphamide/rituximab) n’est pas systématique et doit être individualisé.
- À distance de l’épisode aigu : stratégie néphroprotectrice centrée sur le contrôle de la PA et de la protéinurie (IEC/ARA2), objectifs de protéinurie bas, et suivi rapproché.
Points clés
- Hématurie “synpharyngitique” + complément normal : IgA en tête.
- Toute IRA glomérulaire avec cylindres hématiques mérite une biopsie sans tarder.
- L’intensité de l’immunosuppression dépend du rythme de dégradation rénale et des lésions actives (croissants), plus que du seul niveau de protéinurie.
Sources
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021.
- Rovin BH et al. Executive summary of KDIGO 2021. Kidney Int. 2021.
- Trimarchi H et al. Oxford Classification of IgA nephropathy: updates and outcomes. Kidney Int. (revues et mises à jour).
4 commentaires
Tableau très évocateur d’un syndrome néphritique aigu : HTA, œdèmes, hématurie glomérulaire (hématies dysmorphiques, cylindres), protéinurie subnéphrotique, avec IRA oligo-anurique. Le délai court après l’angine (quelques jours) oriente bien vers une néphropathie à IgA (« synpharyngitique »), à distinguer d’une GN post-infectieuse typiquement plus tardive (1–3 semaines) et souvent avec hypocomplémentémie. C3/C4 normaux renforcent l’IgA mais n’excluent pas d’autres causes. Les points clés à ajouter : rechercher purpura, arthralgies, douleurs abdominales (vasculite IgA), évaluer la sévérité (hyperK, acidose, surcharge) et discuter rapidement la biopsie rénale vu l’IRA sévère et l’oligurie, pour guider corticothérapie/traitements et indications de dialyse.
Vignette globalement cohérente pour une glomérulonéphrite aiguë avec syndrome néphritique (HTA, œdèmes, hématurie glomérulaire, cylindres) et IRA oligo-anurique. Le timing « 5 jours après angine » oriente vers une hématurie synpharyngitique compatible avec une néphropathie à IgA, mais le titre du post reste un peu affirmatif : le diagnostic différentiel inclut aussi GN post-infectieuse (même si C3 normal), vascularite ANCA, anti-MBG, et causes non glomérulaires d’IRA oligurique. À ce stade, la conduite clé à expliciter est l’évaluation de gravité (hyperkaliémie, acidose, surcharge) et l’indication rapide d’une biopsie rénale. Pour contrôle qualité, compléter les sérologies manquantes (anti-GBM, ASLO/anti-DNase B, IgA), recherche d’infection active, et préciser l’imagerie (échographie) et les critères d’épuration extra-rénale.
Présentation très évocatrice d’un syndrome néphritique aigu « synpharyngitique » : hématurie glomérulaire avec cylindres hématiques, HTA, œdèmes et IRA oligo-anurique survenant quelques jours après une infection ORL, avec complément normal, ce qui oriente fortement vers une néphropathie à IgA plutôt qu’une GN post-infectieuse (souvent C3 bas et délai plus long). La protéinurie à 1,6 g/g est significative et impacte le pronostic. Points clés à compléter : créatininémie antérieure, recherche de signes systémiques (purpura, arthralgies, douleur abdominale) pour IgA vasculite, bilan infectieux et échographie rénale. Vu l’IRA sévère et l’oligurie, discussion rapide de biopsie rénale (recherche de croissants) et prise en charge des urgences (hyperkaliémie, surcharge, contrôle TA).
Vignette très pédagogique : l’association hématurie glomérulaire + cylindres hématiques, HTA, oligo-anurie et insuffisance rénale aiguë survenant dans les jours suivant une infection ORL oriente fortement vers une néphropathie à IgA (synpharyngitique), d’autant que le complément est normal. Le message clé est de ne pas confondre avec une GN post-infectieuse (latence plus longue, C3 souvent abaissé). À ce stade, la priorité est double : prise en charge urgente des complications (hyperkaliémie, acidose, surcharge) et diagnostic étiologique rapide, avec discussion de biopsie rénale précoce vu la sévérité/oligo-anurie. Utile aussi de rappeler les diagnostics différentiels “ORL + IRA” (vascularites ANCA/anti-GBM) et l’intérêt du dosage IgA/électrophorèse et de l’évaluation des indications de dialyse.
Le tableau est quantitativement très compatible avec un syndrome néphritique sévère : HTA 165/95, prise de poids +3 kg, oligurie <400 mL/24 h, sédiment franchement glomérulaire (hématies dysmorphiques + cylindres). La créatinine à 410 µmol/L avec HCO3− 17 et K+ 5,6 suggère une IRA rapidement progressive/complication métabolique, nécessitant prise en charge urgente. Le délai « 5 jours après angine » est un point clé : il favorise l’hématurie synpharyngitique (IgA) plutôt qu’une GN post-infectieuse typiquement plus tardive (1–3 semaines) et souvent avec hypocomplémentémie, ici absente (C3/C4 normaux). La protéinurie à 1,6 g/g reste subnéphrotique mais non triviale et augmente le risque de lésions prolifératives/croissants. Il manque des données décisives (albuminémie, ECBU/cultures, ASLO/anti-DNase B, échographie, reprise des sérologies) mais la logique diagnostique et l’indication probable de biopsie rénale rapide sont bien posées.