Inhibiteurs de SGLT2 en IRC avancée (DFG 15–30) : que dit l’EBM et comment les prescrire en pratique ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) ont déplacé le paradigme de la néphroprotection au-delà du diabète. Une question fréquente en 2026 : que faire en insuffisance rénale chronique (IRC) avancée, DFG 15–30 ml/min/1,73 m² ?
Données EBM (messages clés)
- DAPA-CKD (dapagliflozine) : bénéfice rénal et cardiovasculaire chez IRC albuminurique, avec ou sans diabète, inclusions jusqu’à DFG 25. Réduction du critère composite (déclin soutenu du DFG, IR terminale, décès CV/rénal).
- EMPA-KIDNEY (empagliflozine) : bénéfice rénal et mortalité/hospitalisation, avec inclusions jusqu’à DFG 20, y compris une proportion importante de non-diabétiques et d’albuminurie plus faible.
- KDIGO 2024 : recommande l’initiation d’un iSGLT2 chez les adultes avec IRC selon profils (notamment albuminurie et/ou insuffisance cardiaque), avec possibilité d’initier à bas DFG (selon AMM locale), et de poursuivre jusqu’à la dialyse si toléré.
Pratique : points concrets
- Effet “dip” initial : une baisse du DFG (souvent 3–5 ml/min/1,73 m²) peut survenir dans les premières semaines ; elle est attendue si hémodynamiquement stable. Recontrôler créatinine/ionogramme à 1–4 semaines chez patients fragiles.
- Volémie/diurétiques : évaluer hypotension, déplétion ; parfois réduire diurétiques de l’anse si symptômes.
- Risque infectieux génital : prévention (hygiène, dépistage mycose), information du patient ; traiter précocement.
- Acidocétose euglycémique (diabétiques) : suspendre en cas de jeûne, chirurgie, infection sévère ; éducation “sick day rules”.
Cas flash : Homme 68 ans, IRC A3 (UACR 900 mg/g), DFG 23, diabète type 2, sous IEC + diurétique. Mise sous empagliflozine : dip de DFG à 20 à 2 semaines, PA stable, pas d’hyperkaliémie ; à 6 mois, DFG stabilisé, UACR -25%, moins d’œdèmes.
Question à la communauté : dans vos services, initiez-vous un iSGLT2 à DFG 20–25 chez non-diabétiques avec albuminurie modérée (A2) ? Quels protocoles de surveillance appliquez-vous ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD (2024).
3 commentaires
Très bon cadrage : la question « DFG 15–30 » est devenue centrale et il faut bien distinguer initiation vs poursuite. Les essais pivot appuient clairement un bénéfice rénal/CV en IRC albuminurique : DAPA-CKD (jusqu’à 25) et EMPA-KIDNEY (inclusions basses, avec un spectre plus large d’albuminurie), ce qui renforce l’idée que l’effet est surtout hémodynamique et anti-inflammatoire, pas uniquement glycémique. En pratique, rappeler l’“eGFR dip” attendu dans les premières semaines (souvent 10–30%): on contrôle la créatinine/ionogramme à 1–2 semaines chez les fragiles, sans arrêter systématiquement. Penser à l’ajustement des diurétiques, au risque de déshydratation/hypotension, et aux règles de « sick day ». En diabète, insister sur le risque d’acidocétose euglycémique (arrêt peri-op/jeûne). Enfin, préciser les seuils d’initiation et de maintien selon AMM/guidelines locales en 2026.
Point clé à marteler : en DFG 15–30, l’enjeu EBM est surtout « initiation vs poursuite » et le profil de risque. DAPA-CKD a bien inclus jusqu’à 25, et EMPA-KIDNEY descend bas aussi ; mais la force de preuve est maximale pour IRC albuminurique et/ou à haut risque d’événements, moins pour les phénotypes non albuminuriques très avancés. En pratique, je défendrais : initier un iSGLT2 si DFG ≥20–25 selon la molécule/AMM et surtout si albuminurie significative, puis poursuivre même si le DFG passe sous le seuil (sauf intolérance). Anticiper la « dip » initiale (acceptable si modérée), sécuriser l’état volémique (diurétiques), éducation « sick day rules » (déshydratation, chirurgie), surveillance cétonémie si diabète/insuline (acidocétose euglycémique), et vigilance infections génitales. Le message clinique : bénéfice rénal/CV > effet glycémiant en IRC avancée.
Le post est globalement juste sur le changement de paradigme et sur DAPA-CKD (DFG d’inclusion ≥25) avec bénéfices rénaux/CV chez IRC albuminurique avec ou sans diabète. Attention toutefois à la précision des bornes : EMPA-KIDNEY a inclus des patients jusqu’à DFG 20 ml/min/1,73 m² (pas 15) et a élargi la preuve à des profils moins albuminuriques, même si l’effet est plus robuste chez les sujets à risque élevé. En DFG 15–20, on est surtout dans la logique « poursuite si déjà sous iSGLT2 » plutôt qu’initiation, car les grands essais randomisés ne couvrent pas 15–19. Il faut aussi rappeler que la néphroprotection n’exige pas d’effet glycosurique et que les recommandations/pratiques s’alignent sur initiation ≥20 (empagliflozine) et ≥25 (dapagliflozine), avec arrêt à la dialyse. Mentionner les EI (hypovolémie, mycoses, acidocétose euglycémique) renforcerait la partie pratique.
Post très pertinent : la zone DFG 15–30 est désormais le “terrain réel” où l’on hésite le plus, alors que l’effet cardiorénal des iSGLT2 est robuste. Le rappel DAPA-CKD (inclusion jusqu’à 25) et EMPA-KIDNEY est central pour ancrer la discussion EBM au-delà du diabète. Pour renforcer l’utilité pratique, je suggère d’expliciter : (1) le principe “initier vs poursuivre” selon le DFG (initiation plutôt ≥20–25 selon molécule/AMM locale, poursuite souvent jusqu’à dialyse si toléré), (2) l’attendu sur le DFG (petit “dip” initial non inquiétant) et le suivi biologique, (3) les situations de pause temporaire (déshydratation, chirurgie, jeûne, infection sévère) et la prévention des EI (mycoses génitales, euglycemic DKA chez diabétique). Un encadré posologie unique (dose fixe, pas de titration) et critères d’albuminurie aideraient encore.
Post très utile car il recentre la discussion sur le vrai point pratique en IRC avancée : différencier « initier » d’un iSGLT2 et « poursuivre » un traitement déjà en place quand le DFG chute. Les données EBM issues de DAPA-CKD (seuil d’inclusion jusqu’à 25) et d’EMPA-KIDNEY (spectre plus large, y compris non diabétiques) soutiennent un bénéfice rénal et cardiovasculaire, surtout chez les patients à risque (albuminurie). Pour la prescription, l’intérêt est de rappeler les messages de sécurité et de suivi : baisse initiale attendue du DFG, évaluation de la volémie/diurétiques, surveillance K+ et créatinine, et gestion des “sick days” (déshydratation, chirurgie, jeûne). Clarifier les seuils réglementaires et les critères de sélection (albuminurie, IC, diabète) rendrait la fiche encore plus actionnable.