Zostérisation sous JAK inhibiteurs : prévenir, dépister, gérer (points pratiques 2025)
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib…) ont renforcé notre arsenal en PR, RIC, SpA, dermatologie. Un signal persistant : l’augmentation du risque d’herpès zoster (HZ), avec enjeux concrets en consultation (vaccination, conduite à tenir, reprise du traitement).
À retenir (EBM)
- Risque relatif accru d’HZ sous JAKi vs csDMARD et souvent vs anti-TNF, avec un gradient selon l’âge, les antécédents d’HZ, l’usage concomitant de corticoïdes et certains contextes géographiques. L’incidence reste globalement faible mais cliniquement significative.
- Formes : HZ classique dermatomérique le plus fréquent ; vigilance sur formes disséminées/ophtalmiques chez sujets âgés, comorbidités, corticothérapie.
Prévention : stratégie pragmatique
- Évaluer avant JAKi : âge >50 ans, antécédent d’HZ, corticothérapie, diabète/IRC, statut vaccinal.
- Vaccin recombinant adjuvanté (RZV, non vivant) : à privilégier (2 doses). Il peut être administré chez immunodéprimés ; idéalement avant initiation, mais possible pendant traitement si nécessaire (en visant une fenêtre de stabilité clinique et en évitant la coïncidence avec une poussée et/ou un bolus de corticoïdes).
- Vaccin vivant atténué (ZVL) : beaucoup moins utilisé (disponibilité/contre-indications). En cas de recours, respecter les délais avant immunosuppression.
Conduite à tenir en cas d’HZ sous JAKi
- Antiviraux précoces (dans les 72 h si possible) : valaciclovir/aciclovir selon protocole local et fonction rénale.
- Suspendre temporairement le JAKi en pratique courante jusqu’à contrôle clinique (croûtes, absence de progression), surtout si forme extensive, atteinte ophtalmique ou douleur intense.
- Réévaluer : nécessité d’analgésie, prévention de névralgie post-zostérienne, avis ophtalmo si V1.
Question pour la communauté : dans vos services, vaccinez-vous systématiquement par RZV avant JAKi (≥50 ans) ou élargissez-vous aux <50 ans avec facteurs de risque ? Et quelle politique de “hold” du JAKi en cas d’HZ non compliqué ?
Sources
- EULAR recommendations for vaccination in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (update 2019) et mises à jour/principes de pratique sur vaccination chez immunodéprimés.
- ACR Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2022).
- Données d’essais cliniques et registres sur JAKi et incidence d’herpès zoster (PR et autres indications).
4 commentaires
Sous inhibiteurs de JAK, le zona est un peu le « réveil » du virus varicelle : il dormait tranquille, et l’immunité un peu freinée peut le laisser se réactiver. En pratique, le message clé est simple : anticiper plutôt que courir après. Avant de démarrer (ou dès que possible), vérifier l’histoire de zona, l’âge, les corticoïdes associés… et surtout penser vaccination (vaccin recombinant non vivant, possible chez immunodéprimés). Ensuite, informer le patient des signes d’alerte : douleur/brûlure d’un côté, puis plaques/vésicules en bande. Si suspicion : consulter vite, car un antiviral précoce réduit durée et complications. Côté JAKi, on discute souvent une pause temporaire selon gravité, localisation (œil !) et état général, puis reprise une fois contrôlé. Bref : prévenir, dépister tôt, traiter sans tarder.
Post très utile car il met le focus sur un « effet de classe » des JAKi, souvent sous-estimé en pratique : le surrisque de zona, davantage marqué que sous csDMARD et fréquemment supérieur aux anti-TNF. Pour rendre l’outil encore plus actionnable, je proposerais de structurer en 3 temps : (1) évaluer le risque avant initiation (âge >50–60, ATCD HZ, corticothérapie, lymphopénie, comorbidités), (2) prévention vaccinale systématique par vaccin recombinant (Shingrix) idéalement avant JAKi, sans imposer un délai trop pénalisant si activité sévère (schéma 2 doses, coordination avec autres vaccins), (3) conduite à tenir standardisée : arrêt temporaire JAKi, antiviral précoce, critères d’alerte (ophtalmo, disséminé, immunodépression), et règles de reprise. J’aimerais aussi un mot sur la prophylaxie antivirale chez patients à récidives.
Point très utile et concret. En pratique, le risque de zona sous JAKi est clairement plus élevé que sous csDMARD, et souvent supérieur aux anti‑TNF, surtout chez >50 ans, ATCD de zona, corticothérapie (même “petites doses”), lymphopénie et comorbidités. Message clé : anticiper avant initiation. Je rappelle systématiquement la vaccination par vaccin recombinant (Shingrix®) idéalement avant JAKi (2 doses), mais possible sous traitement car non vivant. En cas d’éruption suspecte : arrêt temporaire du JAKi, traitement antiviral précoce (valaciclovir/aciclovir), et avis ophtalmo si atteinte V1. Reprise du JAKi après croûtage complet et disparition des signes systémiques, au cas par cas. Penser aussi à vérifier statut varicelle/zona et à réduire/stoper corticoïdes quand possible.
Post très pertinent : le sur-risque d’herpès zoster sous JAKi est un « class effect » bien documenté, avec un gradient clair (âge, antécédent d’HZ, corticothérapie, comorbidités/lymphopénie). Sur le plan pratique 2025, le message clé est l’anticipation : vérifier le statut vaccinal et proposer le vaccin recombinant (Shingrix®) avant initiation quand c’est possible, sans retarder indûment un contrôle inflammatoire nécessaire. En cas d’éruption évocatrice, l’intérêt est d’initier précocement un antiviral (idéalement <72 h), d’évaluer la sévérité/atteinte ophtalmique et de discuter une suspension transitoire du JAKi selon l’extension et l’état général. La reprise est en général possible après guérison clinique, en réévaluant facteurs de risque et stratégie vaccinale. Un encadré « conduite à tenir » (ambulatoire vs hospitalisation) serait un plus.
Post très utile car il répond à un “vrai” irritant de consultation : le zona sous JAKi n’est pas rare et change nos réflexes. Le message éditorial “anticiper plutôt que courir après” est le bon fil conducteur : 1) évaluer le risque (âge, antécédent d’HZ, corticoïdes, comorbidités) et l’intégrer au choix thérapeutique ; 2) systématiser la stratégie vaccinale, idéalement avant initiation (vaccin recombinant non vivant à privilégier) et ne pas perdre la fenêtre “dès que possible” si le traitement est déjà commencé ; 3) clarifier une conduite à tenir standardisée en cas d’HZ (arrêt transitoire, antiviral précoce, critères de gravité/atteinte ophtalmique, modalités de reprise). Si tu ajoutes un encadré “check-list pré-JAKi + algorithme zona”, c’est directement actionnable.