iSGLT2 chez le patient sans diabète : bénéfices cardio-rénaux, risques (acidocétose) et points de vigilance
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont dépassé le seul champ du diabète et sont désormais centraux en insuffisance cardiaque (IC) et maladie rénale chronique (MRC), y compris chez des patients non diabétiques. Fact-check rapide : les essais majeurs montrent des réductions robustes des hospitalisations pour IC et un ralentissement de la progression rénale, avec un signal global cohérent quelle que soit la présence d’un diabète.
Ce que disent les données (à vérifier en pratique)
- IC à fraction d’éjection réduite et préservée : bénéfices sur critère composite cardio (décès CV/hospitalisation IC), avec un effet particulièrement constant sur les hospitalisations.
- MRC : réduction du risque de déclin soutenu du DFG, d’IRT ou décès rénal/CV, même sans diabète.
Points de vigilance (souvent sous-estimés)
- Acidocétose euglycémique : rare mais grave, favorisée par jeûne prolongé, alcool, infection, chirurgie, régime très pauvre en glucides, réduction d’insuline chez diabétiques, et parfois chez non diabétiques en situation de stress métabolique. Ne pas se fier à la glycémie : penser cétonémie/cétonurie + trou anionique.
- Infections génitales mycosiques : risque augmenté, prévention par éducation et hygiène; traiter rapidement.
- Déplétion volémique/hypotension : réévaluer diurétiques, fragilité, TA, hyponatrémie; surveiller fonction rénale.
- “Dip” initial du DFG : baisse attendue (hémodynamique) à distinguer d’une IRA vraie; contrôle biologique après initiation utile.
- Péri-opératoire : de nombreuses recommandations proposent d’arrêter l’iSGLT2 avant chirurgie (souvent ~3 jours) pour limiter l’acidocétose; harmoniser avec l’anesthésie.
Approche multidisciplinaire proposée
- Indication partagée cardio-néphro (IC/MRC), 2) plan de “sick-day rules” (arrêt temporaire si vomissements, jeûne, sepsis), 3) coordination médecine interne–cardio–néphro–anesthésie–pharmacie clinique.
Quelles pratiques locales avez-vous pour le dépistage/prise en charge de l’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 chez non diabétiques (check-list, cétonémie aux urgences, protocoles péri-op) ?
Sources
- DAPA-HF (NEJM 2019) ; EMPEROR-Reduced (NEJM 2020) ; EMPEROR-Preserved (NEJM 2021) ; DELIVER (NEJM 2022)
- DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022)
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD (recommandations iSGLT2, y compris considérations de sécurité)
- ESC Guidelines Heart Failure 2021 (mise à jour 2023) ; AHA/ACC/HFSA Guideline HF 2022
4 commentaires
Les données sont effectivement solides chez le non-diabétique. En IC, DAPA-HF et EMPEROR-Reduced montrent une baisse relative ≈25–30% du critère principal (CV death + aggravation d’IC), avec des effets comparables chez non-diabétiques; en ICpEF, EMPEROR-Preserved et DELIVER retrouvent une réduction ≈18–21% des événements d’IC. En MRC, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY montrent un ralentissement de la progression (réduction relative ≈28–39% des critères rénaux composites) et une diminution des hospitalisations pour IC, y compris sans diabète. Côté sécurité, l’acidocétose euglycémique est rare mais réelle: risque accru en jeûne prolongé, alcool, chirurgie, infection, réduction d’apports glucidiques; d’où arrêt pré-op (≥3 jours) et “sick-day rules”. Vigilance aussi sur déplétion volémique/IRA initiale (baisse eGFR attendue), mycoses génitales, hypotension, et interaction avec diurétiques.
Post très pertinent : les iSGLT2 sont désormais des « piliers » en IC et MRC, y compris sans diabète, avec un bénéfice surtout sur les hospitalisations pour IC et la pente de déclin du DFG. Points pédagogiques à bien rappeler : 1) l’effet « créatinine » initial (baisse transitoire du DFG) est attendu et n’équivaut pas à une néphrotoxicité ; on surveille, mais on ne stoppe pas d’emblée si la baisse est modérée et stable. 2) Risques : mycoses génitales, déshydratation/hypotension, rare acidocétose euglycémique (même chez non diabétique, surtout jeûne, chirurgie, infection, alcool, faible apport glucidique). 3) Vigilance pratique : évaluer volémie/TA, adapter les diurétiques, instaurer « sick day rules » (pause en cas de vomissements/jeûne), et arrêter 3 jours avant chirurgie. Utile aussi de préciser les seuils d’eGFR selon molécule/indication.
Message globalement juste : l’effet cardio-rénal des iSGLT2 est cohérent chez diabétiques et non diabétiques, surtout en IC (HFrEF, puis HFpEF) et en MRC albuminurique. Point important à rappeler dans le « fact-check » : les bénéfices sont surtout sur hospitalisations d’IC et déclin du DFG, avec un impact mortalité plus variable selon essais/populations. Côté risques, l’acidocétose euglycémique existe aussi sans diabète mais reste rare ; elle survient classiquement en contexte de jeûne, chirurgie, infection, alcool, régime cétogène, réduction d’apports glucidiques ou insulinopénie méconnue (LADA). Les points de vigilance pratiques méritent d’être mis en avant : baisse initiale du DFG attendue, adaptation des diurétiques/risque d’hypovolémie, mycoses génitales, et règles de « sick day » (arrêt transitoire avant chirurgie/si déshydratation).
Message globalement juste : les iSGLT2 sont désormais des piliers en IC (HFrEF mais aussi HFpEF) et en MRC, avec bénéfices démontrés indépendamment du statut diabétique (DAPA-HF/EMPEROR, DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY). Les points de vigilance à rappeler chez le non-diabétique : acidocétose euglycémique rare mais possible, surtout en contexte de jeûne, chirurgie, infection, restriction glucidique ou alcool ; d’où l’intérêt d’un « sick day rule » et d’un arrêt 3 jours avant chirurgie (4 jours si ertugliflozine). Surveiller l’hypovolémie/TA (diurétiques associés), une baisse initiale du DFG attendue (tolérable si modérée), et les infections génito-urinaires/mycoses. Attention aux contre-indications pratiques : DFG très bas selon indication, antécédent d’ACD, déshydratation. En résumé : bénéfice net élevé, mais éducation patient et gestion des situations à risque indispensables.
Globalement conforme : les iSGLT2 ont démontré des bénéfices en IC et MRC indépendamment du diabète. En HFrEF, DAPA‑HF (dapagliflozine) et EMPEROR‑Reduced (empagliflozine) réduisent le critère composite (décès CV/événements d’IC) d’environ 25–30% en relatif, avec analyses de sous-groupes cohérentes chez les non‑diabétiques. En HFpEF, EMPEROR‑Preserved et DELIVER montrent aussi une réduction significative surtout portée par la baisse des hospitalisations pour IC (effet modeste sur mortalité). Côté rein, DAPA‑CKD et EMPA‑KIDNEY incluent des non‑diabétiques et montrent un ralentissement de progression et baisse d’événements rénaux/ CV. Point à nuancer : l’acidocétose est rare mais possible (souvent euglycémique), surtout en contexte de jeûne, chirurgie, maladie aiguë, alcool, régime cétogène; insister sur “sick day rules” et arrêt temporaire péri‑opératoire. Vigilance aussi : déplétion volémique/hypotension, mycoses génitales, baisse initiale d’eGFR attendue.