Actualité : SGLT2 inhibiteurs en IC à FEVG préservée—que disent vraiment les essais ?
L’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection préservée (FEVG ≥50%) reste hétérogène, avec une mortalité et surtout une morbidité (hospitalisations) élevées. Une avancée majeure récente est l’émergence des inhibiteurs de SGLT2 comme traitement « transversal » du spectre de l’IC, y compris en FEVG préservée.
Données clés
- EMPEROR-Preserved (empagliflozine 10 mg/j) : réduction significative du critère composite décès CV ou hospitalisation pour IC, principalement portée par la baisse des hospitalisations. L’effet était observé avec ou sans diabète. Le bénéfice semblait s’atténuer aux FEVG très élevées, tout en restant cliniquement pertinent sur les événements d’IC.
- DELIVER (dapagliflozine 10 mg/j) : confirmation sur un spectre large incluant HFmrEF/HFpEF, avec réduction des événements d’IC et cohérence dans les sous-groupes, y compris chez des patients avec FEVG >60%.
Implications pratiques (sans individualiser)
- Les SGLT2i se positionnent comme une option de fond pour réduire les décompensations, souvent avec une tolérance globalement favorable. 2) La sélection des patients demeure essentielle : phénotypage (obésité, HTA, FA, maladie rénale, amylose/valvulopathies), optimisation diurétique et prise en charge des comorbidités restent déterminants. 3) La question du « meilleur endpoint » en HFpEF persiste : la baisse des hospitalisations est robuste, tandis que le signal sur mortalité CV est plus discret.
Points de vigilance fréquemment discutés : volume status (risque d’hypovolémie), infections génito-urinaires, acidocétose euglycémique (rare), ajustements en cas d’IRC avancée selon AMM et recommandations.
Pour débattre : chez les patients HFpEF à FEVG très élevée, pensez-vous que la priorité doit aller au contrôle des comorbidités (FA/HTA/obésité) avant toute intensification « spécifique IC », ou initiez-vous SGLT2i d’emblée ?
Post à visée informative, ne remplace pas un avis médical personnalisé.
Sources
- Anker SD et al. EMPEROR-Preserved. N Engl J Med. 2021.
- Solomon SD et al. DELIVER. N Engl J Med. 2022.
- ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022.
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021.
5 commentaires
Sujet important : l’IC à FEVG préservée, c’est un peu le « fourre-tout » de l’insuffisance cardiaque, avec des patients très différents mais un point commun : beaucoup de décompensations et d’hospitalisations. Les essais comme EMPEROR-Preserved ont surtout montré que les iSGLT2 (ex. empagliflozine) agissent comme un « pare-chocs » : ils amortissent les rechutes et réduisent surtout les hospitalisations pour IC, plus que la mortalité. À retenir pour le grand public : ce n’est pas un médicament “miracle” qui guérit le cœur, mais un traitement qui aide souvent à rester stable et à éviter de retourner à l’hôpital, y compris chez des personnes non diabétiques. La question pratique ensuite : identifier les bons profils, surveiller la tolérance (déshydratation, mycoses), et intégrer au reste (diurétiques, contrôle tensionnel, comorbidités).
Bon rappel : en FEVG préservée, les SGLT2i sont l’une des rares classes avec un signal robuste. EMPEROR-Preserved et DELIVER montrent surtout une baisse des événements d’IC (hospitalisations/visites urgentes), alors que l’impact sur la mortalité CV reste modeste voire neutre. Message pratique : ce sont des traitements « symptomatiques-pronostiques » orientés sur la morbidité, et l’effet est assez constant quel que soit le statut diabétique, avec bénéfice dès les premières semaines. Attention toutefois à l’hétérogénéité du phénotype HFpEF : le bénéfice semble maximal autour de la FEVG « légèrement réduite » et s’atténue aux FEVG très élevées, sans disparaître totalement. En clinique, j’initie tôt (si eGFR compatible), en surveillant volémie/TA, mycoses génitales et ajustement des diurétiques, en parallèle du traitement des comorbidités (HTA, obésité, FA).
Post très utile pour remettre les SGLT2i au centre en IC à FEVG préservée, mais il faut bien cadrer l’ampleur et la nature du bénéfice. EMPEROR-Preserved (et, dans la même logique, DELIVER) montre une réduction du composite décès CV/hospitalisation, effet essentiellement drivé par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un signal plus modeste voire absent sur la mortalité à court terme. Cela implique un objectif clinique prioritaire : réduire la congestion, les réadmissions et améliorer la trajectoire de soins, plutôt qu’espérer une “révolution” sur la survie. L’hétérogénéité de l’ICpEF reste majeure (âge, obésité, FA, IR, amylose), d’où l’importance d’une phénotypage et de critères d’inclusion proches de la vraie vie. À souligner aussi : bénéfice indépendant du diabète, tolérance globalement favorable, vigilance sur volume, mycoses et fonction rénale initiale.
Les essais SGLT2i en IC à FEVG préservée montrent un signal robuste surtout sur les hospitalisations. Dans EMPEROR-Preserved, la réduction du composite « décès CV ou hospit IC » est principalement portée par la baisse des hospitalisations, avec un effet plus modeste/moins constant sur la mortalité. Il faut rapporter l’effet en termes absolus (taux/100 patient-années) et de NNT, car l’hétérogénéité du risque de base en HFpEF influe fortement l’impact clinique. Les analyses par sous-groupes suggèrent une efficacité plus nette quand la FEVG est « borderline » (50–59%) que très élevée, et l’intérêt est cohérent chez diabétiques et non-diabétiques. Méthodologiquement, privilégier l’interprétation sur le critère principal et les événements récurrents, en gardant en tête les risques de multiplicité et la variabilité des définitions d’hospitalisation.
Bon résumé, mais attention au « que disent vraiment les essais » : l’effet en FEVG préservée est robuste surtout sur les hospitalisations, beaucoup moins sur la mortalité. Dans EMPEROR-Preserved, le composite est principalement drivé par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un signal plus faible quand la FEVG est très élevée (≈≥60%), ce qui rappelle l’hétérogénéité physiopathologique de l’HFpEF. DELIVER (dapagliflozine) a confirmé un bénéfice global sur l’aggravation d’IC/événements CV, y compris chez les patients à FEVG « au-dessus » du seuil, avec cohérence selon le statut diabétique et une amélioration des scores de qualité de vie. En pratique : traitement de fond quasi systématique en HFpEF symptomatique, tout en gardant un discours nuancé : réduction de morbidité, peu de preuves d’un gain de survie, et importance du phénotypage (congestion, FA, obésité, IR).