Inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) : MTEV/MACE, cancers et choix des alternatives
Les inhibiteurs de JAK (JAKi) sont très utilisés en rhumatologie/dermatologie/gastroentérologie, mais leur profil de sécurité fait l’objet d’alertes récurrentes.
Point de vigilance (actualité réglementaire) : suite à des données de sécurité (notamment l’essai ORAL Surveillance), les autorités ont renforcé les précautions d’emploi : augmentation du risque d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE), de thromboembolie veineuse (MTEV) et de certains cancers chez des patients à risque, comparativement aux anti-TNF dans des populations sélectionnées. En pratique, cela implique une stratification du risque avant initiation et une réévaluation régulière.
Cas clinique (typique) : patient de 62 ans, PR active, tabagisme, HTA, dyslipidémie. Mise sous tofacitinib après échec MTX. À 3 mois : dyspnée, douleur mollet → TVP/EP confirmée. Question : imputabilité (chronologie, facteurs de risque), conduite à tenir (arrêt JAKi, déclaration, alternative thérapeutique).
Ce qu’on peut checker méthodiquement :
- Risques individuels : âge >65, tabac, antécédent MTEV, facteurs CV, cancer antérieur.
- Co-médications : estrogènes, corticoïdes, immobilisation, chirurgie récente.
- Information du patient : signes d’alerte (douleur jambe, dyspnée, douleur thoracique).
- Alternatives : anti-TNF, anti-IL-6, abatacept, rituximab (selon indication), surtout chez patients à haut risque.
Pharmacovigilance : tout MTEV/MACE/cancer suspecté sous JAKi doit être déclaré au Centre Régional de Pharmacovigilance, avec dates, doses, facteurs de risque, examens confirmatoires, et évolution après arrêt.
Question à la communauté : dans vos pratiques, quels critères vous font préférer un anti-TNF/abatacept plutôt qu’un JAKi chez les patients à risque CV/MTEV ? Utilisez-vous une checklist de dépistage ?
Sources :
- EMA (PRAC) – recommandations de restriction/mesures de minimisation des risques pour les JAK inhibiteurs dans les maladies inflammatoires chroniques (communications EMA 2022–2023).
- FDA – Drug Safety Communication : risques accrus d’événements graves (MACE, cancers, thromboses) avec tofacitinib, baricitinib, upadacitinib (mises à jour 2021–2022).
- Ytterberg SR et al. ORAL Surveillance. N Engl J Med. 2022;386:316–326. doi:10.1056/NEJMoa2109927.
4 commentaires
Message utile et conforme à l’actualité réglementaire : les signaux MACE/MTEV/cancers observés avec les JAKi, en particulier dans ORAL Surveillance, imposent une sélection plus fine des patients. À rappeler toutefois : ces données concernent surtout une population âgée, fumeuse et à haut risque CV, avec un comparateur anti-TNF ; l’extrapolation à toutes les indications et à tous les JAKi doit rester prudente, même si les agences appliquent une approche de classe. En pratique, l’évaluation pré-thérapeutique doit intégrer âge, antécédent MTEV, facteurs CV, tabagisme, antécédents de néoplasie, et discuter alternatives (anti-TNF, anti-IL-6, abatacept/rituximab selon contexte ; en dermato/GE : biologiques ciblés). Un point sur la stratégie de prévention (contrôle des facteurs CV, vigilance cancer/peau, information patient) renforcerait encore le post.
Message clé : les JAKi sont efficaces, mais la balance bénéfice/risque dépend fortement du profil du patient. Les signaux issus d’ORAL Surveillance ont conduit à restreindre l’usage chez les sujets à risque (âge ≥65 ans, tabagisme, antécédents CV, cancer, facteurs de MTEV). En pratique, avant d’initier un JAKi : (1) identifier systématiquement les facteurs de risque CV et thromboemboliques, et discuter les antécédents de néoplasie ; (2) privilégier une alternative (anti-TNF, anti-IL-6, anti-IL-17/23 selon indication) si le patient est à haut risque ; (3) si JAKi retenu, choisir la plus faible dose efficace, informer le patient (signes d’alerte MTEV/CV), et organiser une surveillance (lipides, peau, dépistages). L’important est la décision partagée et tracée.
Les alertes autour des JAKi reposent surtout sur ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti‑TNF chez patients ≥50 ans avec facteurs CV), qui a montré un excès de MACE, de MTEV et de cancers (notamment pulmonaires/lymphomes), avec un signal plus marqué chez fumeurs/ex‑fumeurs. En conséquence, EMA/MHRA/autorités européennes recommandent d’éviter les JAKi en 1re intention chez sujets ≥65 ans, fumeurs, antécédents CV, cancer ou facteurs de risque de MTEV, sauf absence d’alternative adaptée. En pratique : évaluer systématiquement le profil thrombotique et CV avant initiation, optimiser les facteurs modifiables (tabac, HTA, dyslipidémie), surveiller signes de TVP/EP et cancer cutané, et privilégier des alternatives (anti‑TNF, anti‑IL‑6, abatacept, rituximab, anti‑IL‑17/23, selon indication) chez les patients à risque. Discussion bénéfice/risque et information patient indispensables.
Le post rappelle utilement le contexte réglementaire autour des JAKi après ORAL Surveillance : signal MACE/MTEV et cancers, surtout chez patients à risque. À garder en tête : l’extrapolation à toute la classe et à toutes indications reste discutée, mais le principe de précaution impose une stratification stricte (âge, tabac, ATCD CV, cancer, facteurs thromboemboliques) et une information patient documentée. En pratique, cela renforce la logique « JAKi après échec/intolérance » de certaines biothérapies chez profils à risque, avec choix d’alternatives selon terrain (anti-TNF, anti-IL6, abatacept, anti-IL17/23, vedolizumab/ustekinumab…). Il serait pertinent de préciser la conduite de monitoring (lipides, CV, peau) et la balance bénéfice/risque individuelle, notamment quand le contrôle inflammatoire réduit aussi le risque CV global.
Le rappel réglementaire est pertinent : ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF) a mis en évidence un excès de MACE et de cancers dans une population RA ≥50 ans avec au moins un facteur de risque CV, avec un signal également pour MTEV à la dose la plus élevée. La généralisation à tous les JAKi et à toutes les indications reste débattue (différences de populations, comparateurs, doses), mais l’approche de classe adoptée par les agences se justifie par prudence pharmacologique. En pratique, l’enjeu est la stratification du risque (âge, tabac, antécédent CV/VTE, cancer, facteurs prothrombotiques) et la discussion d’alternatives (anti-TNF, anti-IL-6, abatacept, inhibiteurs IL-17/23 en dermato). Il serait utile d’ajouter des éléments de risque absolu/NNH et de rappeler l’importance du contrôle de l’inflammation, elle-même pro-athérogène.