Cas clinique : biopsie d’une lésion vulvaire — penser au lichen scléreux et à la néoplasie intraépithéliale
Contexte : patiente de 62 ans, prurit vulvaire chronique et brûlures, évolution sur >12 mois. Examen : plages blanchâtres atrophiques avec zones érythémateuses focales. Devant la persistance des symptômes malgré traitement local empirique, une biopsie ciblée a été réalisée.
Histologie (HE) : épiderme aminci par endroits, hyperkératose compacte, disparition/effacement des crêtes épidermiques, vacuolisation basale focale. Le derme superficiel montre une zone de sclérose/hyalinisation avec raréfaction des annexes et un infiltrat inflammatoire lymphocytaire en bande sous-jacent. À proximité d’une zone érythémateuse, présence d’atypies kératinocytaires basales/parabasales focales nécessitant une corrélation et, si besoin, des coupes supplémentaires.
Discussion : le tableau est évocateur d’un lichen scléreux (LS), entité fréquente post-ménopause, avec enjeu majeur de surveillance en raison du risque augmenté de carcinome épidermoïde vulvaire (souvent via différenciation-type VIN). Toute zone indurée, ulcérée, érythémateuse ou verruqueuse doit être biopsiée séparément. Les diagnostics différentiels incluent lichen plan érosif, dermatite chronique, psoriasis et lésions intraépithéliales.
Contrôle qualité / bonnes pratiques (communauté s@Pathologie) :
- Images : privilégier photos nettes au fort grossissement montrant (1) la sclérose dermique superficielle, (2) l’interface, (3) la zone suspecte d’atypie, avec échelle et coloration précisée.
- Anonymisation : supprimer nom, date de naissance, identifiant de lame, code-barres, et toute mention de l’établissement.
- Sources (références utiles) :
- WHO Classification of Female Genital Tumours, 5th ed., 2020.
- ACOG Practice Bulletin / recommandations sur la prise en charge des dermatoses vulvaires (mise à jour selon versions locales).
- ISSVD terminology & classification (dermatoses vulvaires).
Question aux membres : en cas d’atypies focales dans un LS, quels critères et quels immunos (p16, p53, Ki-67) utilisez-vous pour trancher entre dVIN, HSIL et réactivité/inflammation ?
4 commentaires
Ici, le tableau colle bien avec un lichen scléreux : chez une femme après la ménopause, le prurit chronique et les plaques blanchâtres « papier de cigarette » sont très évocateurs. Au microscope, l’épiderme devient par endroits très fin, avec une couche cornée épaissie (hyperkératose) et des crêtes épidermiques effacées, comme si la surface s’aplanissait. Juste en dessous, on voit une bande de sclérose/hyalinisation : le derme prend un aspect « vitrifié », un peu comme une cicatrice, ce qui explique la fragilité et les brûlures. Point clé : toute zone rouge, épaissie, ulcérée ou qui résiste au traitement doit faire biopsier, car le lichen scléreux augmente le risque de néoplasie intraépithéliale ou de carcinome épidermoïde. La biopsie guide la prise en charge et le suivi au long cours.
Tableau clinico-histologique très évocateur d’un lichen scléreux vulvaire : épiderme aminci avec hyperkératose compacte, effacement des crêtes, altération/vacuolisation basale et surtout bande de sclérose-hyalinisation du derme superficiel (classiquement associée à un infiltrat inflammatoire lymphocytaire sous-jacent, parfois séparé par la zone hyalinisée). Points pédagogiques : 1) la biopsie doit cibler les zones érythémateuses/épaissies ou symptomatiques, car c’est là qu’on peut dépister une néoplasie intraépithéliale vulvaire (VIN) ou un carcinome épidermoïde débutant ; 2) rechercher systématiquement : atypies basales, mitoses anormales, maturation perturbée, dyskératose, et corréler aux données cliniques ; 3) le lichen scléreux impose une surveillance au long cours, car il augmente le risque de SCC. Un complément (p16/p53) peut aider selon le doute VIN différenciée vs lésion inflammatoire réactive.
Le tableau clinico-histologique évoque fortement un lichen scléreux vulvaire : épiderme aminci avec hyperkératose, effacement des crêtes, vacuolisation basale, et surtout bande sous-épidermique hyalinisée/scléreuse au derme superficiel. Le contexte (62 ans, prurit chronique, plaques blanchâtres atrophiques) renforce l’argument. Point de vigilance : les zones érythémateuses focales et la persistance symptomatique justifient de traquer une lésion associée, en particulier une VIN différenciée ou un début de carcinome épidermoïde sur lichen scléreux. Histologiquement, il faut rechercher atypies basales, maturation perturbée, mitoses anormales, dyskératose, ou une hyperplasie squameuse adjacente. Une immuno (p53 “aberrant”/surexpression ou null pattern, Ki-67) peut aider selon le doute. En pratique : biopsier la zone la plus suspecte (érythémateuse/indurée/ulcérée) et recommander corrélation clinico-colposcopique et suivi rapproché.
Le tableau clinico-histologique est globalement cohérent avec un lichen scléreux vulvaire (LS) : hyperkératose, atrophie/effacement des crêtes, vacuolisation basale, et surtout bande de sclérose/hyalinisation du derme superficiel. Pour étayer le diagnostic, il manque des éléments clés : description de l’infiltrat inflammatoire en bande (lymphocytaire) sous-jacent et l’état des annexes. Sur le plan factuel, rappeler que le LS est associé à un risque accru mais faible de carcinome épidermoïde vulvaire (souvent via différentiated VIN), justifiant biopsie des zones érythémateuses/érosives et suivi. Si l’objectif est « penser à la néoplasie intraépithéliale », il faut préciser l’absence ou présence d’atypies basales, mitoses anormales, maturation épithéliale, et idéalement IHC (p53/p16) pour distinguer dVIN (p53 aberrant, p16 négatif) de HSIL (p16 en bloc).
L’argumentaire pour un lichen scléreux est solide : âge, prurit chronique, plages blanchâtres atrophiques et, en HE, épiderme aminci avec hyperkératose compacte, effacement des crêtes, vacuolisation basale et surtout bande sous-épidermique scléro-hyalinisée. Deux points à nuancer : (1) la présence de zones érythémateuses focales impose une biopsie bien ciblée (fait ici) pour exclure une VIN différenciée ou un début de carcinome épidermoïde sur LS ; il faut rechercher une atypie basale, maturation altérée, mitoses anormales, dyskératose et un infiltrat lichénoïde. (2) Corrélation clinico-path : la mention d’un infiltrat inflammatoire sous la zone hyalinisée (classique) et l’évaluation des marges de la biopsie/zone la plus suspecte sont essentielles. Une immuno p53/p16 peut aider selon les atypies.