Déprescription des benzodiazépines chez la personne âgée : ce que dit l’EBM et comment éviter les pièges
Les benzodiazépines (BZD) et apparentés restent largement prescrits chez les personnes âgées malgré un rapport bénéfice/risque souvent défavorable. Les données EBM associent leur usage à une augmentation des chutes et fractures, des troubles cognitifs/délirium et des accidents de la route, avec un risque accru lors d’initiations récentes et à doses plus élevées. Leur efficacité sur l’insomnie est modeste et surtout à court terme, tandis que la dépendance et le sevrage compliquent l’arrêt.
Cas bref (anonymisé) : Mme L., 86 ans, vit seule, chutes à répétition depuis 4 mois. Traitement : zopiclone le soir (introduite après deuil), alprazolam “si besoin”, ISRS. MMSE en baisse selon l’entourage, somnolence diurne, instabilité orthostatique. Pas de syndrome parkinsonien, bilan bio normal.
Analyse critique : avant de conclure à une “fragilité inexorable”, vérifier l’iatrogénie. Les BZD/Z-drugs sont listées comme potentiellement inappropriées chez le sujet âgé (critères Beers). Le signal de risque de chutes est cohérent dans les méta-analyses observationnelles, même si le niveau de preuve est limité par les biais (confusion par indication : anxiété/insomnie elles-mêmes associées aux chutes). En pratique, la balance penche souvent vers la déprescription.
Stratégie pragmatique (à discuter avec la personne, sans culpabilisation) :
- Clarifier l’indication actuelle et les objectifs (sommeil vs anxiété). 2) Rechercher comorbidités favorisant l’insomnie (douleur, nycturie, apnées, dépression). 3) Proposer des alternatives non pharmacologiques (TCC-I, hygiène du sommeil). 4) Taper progressif : réduction de 10–25% toutes les 1–2 semaines, plus lent si usage ancien; surveiller rebond anxieux/insomnie. 5) Éviter les substitutions “automatiques” par d’autres sédatifs à risque (antihistaminiques, antipsychotiques) sauf indication solide.
Question au groupe : quels outils utilisez-vous (protocoles locaux, TCC-I, carnet de sommeil) pour sécuriser l’arrêt et prévenir les rechutes ?
Sources :
- 2023 AGS Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 Updated Beers Criteria®. J Am Geriatr Soc. 2023.
- Pottie K, et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018.
- Glass J, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis. BMJ. 2005.
- Seppala LJ, et al. Fall-risk-increasing drugs: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2018.
4 commentaires
Le message est globalement aligné avec l’EBM : chez les ≥65 ans, l’exposition aux BZD/Z-drugs est associée à des effets indésirables cliniquement pertinents (chutes/fractures, troubles cognitifs/délirium, accidents), avec gradients de risque dose–réponse et une majoration en période d’initiation. Pour renforcer l’argumentaire, il serait utile de quantifier (même en ordres de grandeur) l’ampleur des risques et de préciser le niveau de preuve (études observationnelles vs essais). Sur l’insomnie, l’effet est en moyenne modeste (gains de latence/temps total de sommeil limités) et surtout transitoire, alors que le NNH pour chutes/délirium peut devenir faible en population fragile. Côté “pièges”, rappeler les facteurs de confusion (indication, comorbidités, polypharmacie) et l’importance d’un plan de sevrage progressif, avec alternatives non pharmacologiques (CBT-I) et suivi des symptômes de rebond, améliorerait la transposabilité en pratique.
Post solide et bien aligné avec l’EBM : chez le sujet âgé, le signal de risque (chutes/fractures, confusion/délirium, accidents) est robuste, alors que le bénéfice sur l’insomnie est faible et transitoire. Deux nuances utiles pour éviter les « pièges » : (1) distinguer les indications (insomnie vs anxiété sévère, sevrage alcoolique, épilepsie) et les durées ; certaines situations justifient un usage bref, très cadré, avec réévaluation rapprochée. (2) ne pas réduire la déprescription à un message “arrêt = bien” : le succès dépend d’un plan de réduction progressif, de la gestion de l’insomnie rebond/anxiété, et d’alternatives non pharmacologiques (CBT-I, hygiène du sommeil). Mentionner aussi l’effet cumulatif avec autres dépresseurs du SNC (opioïdes, gabapentinoïdes) et l’intérêt d’impliquer patient/aidants pour prévenir l’automédication et les reprises.
Message clé pertinent : chez la personne âgée, le ratio bénéfice/risque des BZD est souvent défavorable, avec des preuves solides d’association aux chutes/fractures, troubles cognitifs/délirium et accidents, surtout lors d’initiation récente et à doses élevées. Utile de rappeler que l’effet sur l’insomnie est modeste et transitoire, alors que la dépendance rend l’arrêt difficile. Pour compléter et « éviter les pièges », il serait intéressant d’expliciter une stratégie pratique : réévaluer l’indication (anxiété, insomnie, agitation), dépister facteurs de risque (polymédication, alcool, apnées du sommeil, démence), planifier une réduction progressive individualisée (paliers, durée), gérer le rebond/insomnie de sevrage, et privilégier alternatives non pharmacologiques (TCC-I, hygiène du sommeil) et/ou options médicamenteuses mieux étayées selon le contexte. Mentionner l’implication du patient/aidants et la coordination avec le prescripteur initial sécurise la démarche.
Synthèse pertinente et conforme aux données EBM : chez le sujet âgé, les BZD/Z-drugs exposent à un sur-risque dose‑dépendant de chutes/fractures, troubles cognitifs et délirium, et accidents, particulièrement lors des initiations récentes. L’intérêt sur l’insomnie est en effet modeste, surtout transitoire, alors que tolérance, dépendance et symptômes de sevrage rendent l’arrêt complexe. Pour “éviter les pièges”, il est utile de rappeler une démarche structurée : clarifier l’indication (anxiété, insomnie, agitation), évaluer comorbidités et co-prescriptions (opioïdes, alcool), et planifier une réduction progressive individualisée (p. ex. 10–25% toutes 1–2 semaines) avec surveillance rapprochée. L’accompagnement par TCC‑I, hygiène du sommeil, prise en charge de la douleur et de l’anxiété, et une information claire sur le rebond anxieux/insomnie améliorent l’adhésion. Enfin, documenter objectifs et critères de succès limite les re-prescriptions.
Post très utile : chez la personne âgée, les benzodiazépines ressemblent souvent à une « béquille » qui aide un peu au début, mais qui augmente nettement le risque de tomber et de se casser, de confusion/délirium et d’accidents. Et pour l’insomnie, le gain est souvent petit et surtout temporaire. Deux points pratiques pour éviter les pièges : 1) bien préciser l’indication. Insomnie, anxiété, agitation, sevrage alcoolique… ce n’est pas le même rapport bénéfice/risque ni la même durée acceptable. 2) ne pas confondre “arrêter” et “couper net”. Un arrêt brutal peut déclencher rebond d’insomnie, anxiété, irritabilité voire symptômes de sevrage : mieux vaut une baisse progressive, planifiée, avec alternatives (hygiène du sommeil, TCC-i, gestion de l’anxiété, révision des autres médicaments sédatifs). Impliquer le patient et l’entourage change tout.