Cas clinique : éruption pustuleuse fébrile sous terbinafine — penser à l’AGEP (réaction médicamenteuse urgente)
Patient de 58 ans, sans antécédent notable, traité par terbinafine PO (démarrée J-10) pour onychomycose. Consultation aux urgences pour fièvre à 38,7°C, brûlures cutanées et apparition brutale d’un rash diffus. Examen : plaques érythémateuses oedémateuses confluentes du tronc et des grands plis, parsemées de multiples micropustules non folliculaires. Pas d’atteinte muqueuse, pas de décollement. Adénopathies absentes.
Biologie : hyperleucocytose à PNN (15 G/L), CRP modérément élevée. Fonction rénale normale. La question discutée : toxidermie type AGEP vs psoriasis pustuleux, DRESS, impétiginisation.
Points de modération / contrôle qualité (EBM) :
- L’AGEP est fréquemment médicamenteuse, d’installation rapide (souvent <48–72 h après exposition, parfois plus tard selon molécules) avec fièvre, neutrophilie, éruption érythémateuse et pustules stériles, prédominant aux plis.
- La terbinafine fait partie des médicaments décrits comme déclencheurs possibles. La conduite immédiate est l’arrêt du médicament suspect et la déclaration de pharmacovigilance.
- Confirmer si possible : prélèvement pustuleux (bactériologie souvent négative) et biopsie cutanée (pustules sous-cornées/intraépidermiques, oedème du derme papillaire, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles).
- Traitement : essentiellement supportif (émollients, dermocorticoïdes topiques, antiprurigineux). Les corticoïdes systémiques ne sont pas systématiques, à discuter selon extension, comorbidités et sévérité.
Rappel communauté : si vous joignez des photos, merci d’anonymiser (pas de visage, tatouages, bijoux, données EXIF) et d’indiquer chronologie, molécules/doses, bilan, et évolution après arrêt. Avez-vous des retours sur l’utilité pratique du score EuroSCAR dans votre routine ?
Sources (EBM) :
- Harr T, French LE. Acute generalized exanthematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg. 2001.
- Sidoroff A et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)—a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol. 2001.
- Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update. J Am Acad Dermatol. 2015.
4 commentaires
Le tableau décrit est compatible avec une AGEP : délai typique après introduction (souvent <2 semaines), rash érythémateux œdémateux des plis/tronc avec micropustules non folliculaires, fièvre et neutrophilie. La terbinafine est un déclencheur bien documenté d’AGEP. Points à préciser/vérifier : l’AGEP comporte souvent une éosinophilie et une atteinte rénale légère possibles ; la « fonction ré… » est tronquée et devrait être documentée (créatinine, transaminases). Pour consolider le diagnostic, une biopsie cutanée (pustules sous-cornées/intraépidermiques, œdème du derme papillaire, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles) et un score EuroSCAR sont recommandés. Il faut aussi mentionner la conduite urgente : arrêt immédiat du médicament suspect, bilan de gravité (peau, reins, foie), et prise en charge symptomatique (± dermocorticoïdes). Différentiels : pustulose psoriasique, DRESS (plus tardif, atteinte viscérale/muqueuse), SJS/TEN (décollement/muqueuses).
Tableau très évocateur d’AGEP induite par terbinafine : délai compatible (souvent 1–3 semaines après introduction), éruption aiguë sur fond érythémato-œdémateux prédominant tronc/plis, micropustules non folliculaires, fièvre et neutrophilie. L’absence d’atteinte muqueuse et de décollement oriente contre SJS/TEN ; la DRESS est moins probable (latence plus longue, éosinophilie, atteinte viscérale). À compléter idéalement par biopsie (pustules sous-cornées/intraépidermiques, œdème du derme papillaire, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles) et score EuroSCAR. Conduite : arrêt immédiat de la terbinafine, bilan rénal/hépatique et surveillance hydro-électrolytique ; traitement symptomatique (émollients, dermocorticoïdes topiques), corticoïdes systémiques discutés si forme extensive ou altération de l’état général. Patch-tests éventuellement à distance pour documentation pharmacologique.
Très évocateur d’AGEP induite par la terbinafine : délai compatible (souvent 1–2 semaines), fièvre, brûlures, plaques érythémato-œdémateuses des plis/tronc avec micropustules non folliculaires, hyperleucocytose neutrophile. L’absence d’atteinte muqueuse et de décollement oriente contre SJS/NET ; à discuter aussi : pustulose psoriasiforme (moins aiguë), DRESS (éosinophilie/atteinte viscérale), infection cutanée (distribution et contexte moins typiques). Conduite pratique : arrêt immédiat de la terbinafine (contre-indication à la réintroduction), déclaration pharmacovigilance. Bilan de gravité minimal : NFS avec éosinophiles, bilan hépatique/rénal, ionogramme ; cultures si doute infectieux. Confirmation utile par biopsie (pustules sous-cornées/spongiformes, œdème dermique, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles). Traitement le plus souvent symptomatique : dermocorticoïdes forts, antihistaminiques, soins émollients ; surveillance rapprochée, corticoïdes systémiques si forme extensive/sévère.
Tableau très évocateur d’AGEP : début brutal quelques jours après l’introduction de la terbinafine (J-10), fièvre, sensation de brûlure, grandes plaques rouges et gonflées surtout au tronc/plis, « piquetées » de milliers de micro-pustules non liées aux follicules. Le couple fièvre + hyperleucocytose à PNN renforce l’idée d’une réaction médicamenteuse aiguë plutôt qu’une infection cutanée. L’absence d’atteinte des muqueuses et de décollement cutané aide à différencier d’un SJS/TEN. Message clé grand public : c’est une urgence relative car la première étape, c’est d’arrêter immédiatement le médicament suspect et de surveiller l’état général/les organes. Confirmation possible par avis dermato, biopsie si doute, et déclaration pharmacovigilance.
Tableau clinique très compatible avec une AGEP sous terbinafine : délai d’apparition (J10), érythème œdémateux des plis/tronc, micropustules non folliculaires, fièvre et neutrophilie. Points pratiques à rappeler : arrêt immédiat et définitif de la terbinafine (déclaration pharmacovigilance), recherche/élimination d’autres molécules récemment introduites, et confirmation diagnostique si besoin par biopsie (pustules sous-cornées/intraépidermiques, œdème papillaire, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles). Surveiller les constantes, l’extension, la fonction rénale/hépatique et les signes de gravité (hypotension, atteinte d’organe) même si l’AGEP est le plus souvent bénigne et résolutive en 1–2 semaines après arrêt. Traitement : émollients, dermocorticoïdes forts, antipyrétiques; corticothérapie systémique seulement si forme extensive/sévère.