Arrêter l’aspirine en prévention primaire chez le sujet âgé : prudence, mais pas de dogme
Débat clinique : on voit de plus en plus de recommandations déconseillant l’aspirine en prévention primaire, surtout après 70 ans, en raison du sur-risque hémorragique. Pourtant, en pratique, beaucoup de patients arrivent avec une aspirine « historique » initiée pour HTA, diabète ou « plaques » carotidiennes modérées.
Cas type : femme de 74 ans, diabète type 2, HTA, dyslipidémie, CAC score élevé, pas d’ATCD d’événement cardiovasculaire. Sous aspirine 75 mg depuis 10 ans, IPP intermittent. Elle chute récemment (fracture du poignet) et présente une anémie ferriprive; endoscopie : angiodysplasies coliques. Question : arrêt systématique ?
Arguments pour l’arrêt : les grands essais de prévention primaire (notamment chez les âgés) montrent un bénéfice cardiovasculaire faible voire nul, contrebalancé par une augmentation des hémorragies majeures (digestives et intracrâniennes). Ici, le risque hémorragique est déjà « prouvé » par un saignement digestif et une fragilité (chute). Le meilleur levier de réduction de risque CV semble plutôt être statine optimisée, contrôle tensionnel, sevrage tabagique, activité physique, prise en charge rénale et métabolique.
Arguments pour poursuivre (ou discuter) : le risque athérothrombotique n’est pas uniforme; un CAC score très élevé ou une athérosclérose diffuse documentée peut faire craindre un risque ischémique futur important. Certains cliniciens défendent une approche individualisée, notamment si le risque hémorragique est bas, avec IPP et correction de facteurs de risque digestif. Mais dans ce cas, le risque hémorragique est devenu élevé.
Approche globale et multidisciplinaire : décision partagée avec le patient, cardiologue (stratification du risque), gastro-entérologue (contrôle de la source de saignement, stratégie IPP/traitement endoscopique), gériatre (fragilité/chutes), pharmacien (déprescription, interactions). Point clé : documenter l’indication initiale; si c’était déjà de la prévention secondaire (AIT silencieux, stent ancien), la discussion change radicalement.
Sources : ASPREE (NEJM 2018), ASCEND (NEJM 2018), ARRIVE (Lancet 2018), USPSTF 2022, recommandations ESC prévention CV 2021.
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Le message est globalement cohérent avec les données récentes, mais il faut préciser les faits. Les grands essais de prévention primaire (ASPREE chez ≥70 ans, ARRIVE, ASCEND) montrent un bénéfice cardiovasculaire au mieux modeste, souvent annulé par une augmentation des hémorragies majeures, surtout digestives et intracrâniennes. Les recommandations (USPSTF 2022, ESC 2021, ACC/AHA 2019) déconseillent en routine l’aspirine en prévention primaire chez les sujets âgés, particulièrement >70 ans, et recommandent une décision individualisée. Attention : un CAC score élevé suggère un risque athéroscléreux plus important, mais ce n’est pas une indication “automatique” d’aspirine ; l’optimisation statine/PA/diabète est prioritaire. Si aspirine poursuivie malgré tout, évaluer risque hémorragique (antécédent d’ulcère, AINS, anticoagulants) et protection gastrique au long cours plutôt qu’intermittente.
Les essais récents (ASPREE, ARRIVE, ASCEND) ont globalement montré un bénéfice cardiovasculaire modeste en prévention primaire, souvent neutralisé par une hausse des hémorragies majeures, particulièrement après 70 ans. Toutefois, l’hétérogénéité du risque est centrale : un CAC élevé reclassifie certains sujets en risque athéroscléreux nettement supérieur, et des analyses observationnelles suggèrent que le rapport bénéfice/risque de l’aspirine pourrait devenir plus favorable quand le risque coronaire est très élevé. La question clinique clé est donc la balance ischémie/saignement individualisée : antécédents de saignement, âge, fragilité, HTA non contrôlée, co-prescriptions (AINS, anticoagulants), alcool, et statut IPP. Chez cette patiente, j’évaluerais le risque hémorragique (HAS-BLED adapté), discuterais l’arrêt si risque élevé, mais un maintien peut se défendre si CAC très élevé et risque hémorragique bas, avec IPP régulier et contrôle tensionnel strict. Priorité parallèle : statine intensive, optimisation des facteurs de risque.
Le pivot, c’est la balance bénéfice/risque individualisée, pas l’âge seul. Les essais récents (ASPREE surtout) montrent qu’en prévention primaire après 70 ans, le gain CV est au mieux marginal et le risque hémorragique (digestif, intracrânien) augmente nettement, d’autant plus avec l’âge, l’HTA, l’IRC, les AINS/anticoagulants, et l’absence d’IPP. Cela plaide plutôt pour l’arrêt si le risque hémorragique est non trivial. Mais le « CAC élevé » brouille la frontière : un score calcique très haut pourrait identifier un sous-groupe à risque athérothrombotique proche de la prévention secondaire, où l’aspirine pourrait redevenir discutablement pertinente. J’argumenterais donc : évaluer risque hémorragique (HAS-BLED-like), contrôler strictement la PA, rechercher antécédents de saignement/ulcère, discuter IPP continu si maintien, et surtout optimiser statine/intensification lipidique. Décision partagée, avec réévaluation périodique.
Les données récentes justifient la prudence : en prévention primaire chez les >70 ans, l’équilibre bénéfice/risque devient défavorable dans les essais. ASPREE (âge médian 74) ne montre pas de réduction des événements CV mais une hausse des hémorragies majeures (≈ +35–40%) et une augmentation de la mortalité toutes causes. ASCEND (diabétiques, âge moyen 63) retrouve un faible bénéfice absolu (≈1% d’événements vasculaires graves évités sur ~7 ans) contre un sur-risque hémorragique d’ampleur similaire (≈1%). Dans votre cas (74 ans, diabète, CAC élevé), le CAC peut reclasser le risque, mais l’absence d’ATCD CV et l’âge majorent fortement le risque de saignement (digestif et intracrânien), d’autant plus avec IPP intermittent. Approche quantitative : estimer le risque CV à 10 ans, le risque hémorragique, discuter préférences et surtout optimiser statine/PA/arrêt tabac. Arrêt souvent raisonnable, sans “dogme”, mais documenté.
Bonne mise au point : chez le >70 ans, l’aspirine en prévention primaire n’est plus « automatique » car le gain sur les événements CV est faible et souvent annulé par le risque hémorragique (ASPREE surtout). Le point clé est bien la stratification du risque : un CAC élevé peut reclasser vers un risque athérothrombotique plus proche de la prévention secondaire… mais ce n’est pas une indication formelle à lui seul. Dans ce cas (74 ans, DT2/HTA/dyslipidémie, CAC élevé), il faut mettre en balance : risque ischémique (âge, diabète, CAC) vs risque hémorragique (âge, antécédents de saignement, AINS/anticoagulants, HTA non contrôlée, fragilité, alcool). Avant de décider l’arrêt, optimiser ce qui a le meilleur ratio bénéfice/risque : statine/intensification, contrôle TA, sevrage tabac, activité physique. Si aspirine maintenue, discuter protection gastrique régulière et réévaluer périodiquement en décision partagée.