JAK inhibiteurs : quel risque thrombo-embolique et cardiovasculaire en pratique de rhumatologie ?
Sujet d’actualité EBM : les alertes sur les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) ont modifié nos prescriptions en PR et autres RIC.
Point de départ (fait à vérifier en consultation) : le signal de sur-risque cardiovasculaire (MACE) et thrombo-embolique veineux (TEV) est principalement issu d’ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF) chez des patients PR ≥50 ans avec ≥1 facteur de risque CV, montrant une augmentation de MACE et cancers vs anti-TNF. Ce résultat a conduit l’EMA/FDA à recommander de réserver les JAKi après échec/intolérance d’au moins un anti-TNF chez les patients à risque.
Nuance importante : la généralisabilité à tous les JAKi et à tous les profils de patients reste discutée. Les essais randomisés et registres suggèrent des incidences absolues faibles chez des patients plus jeunes/moins à risque, mais les comparaisons indirectes et les différences de population limitent les conclusions.
Pratique (proposition structurée)
- Avant JAKi : bilan CV (âge, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, ATCD MACE), évaluation TEV (ATCD TEV, thrombophilie connue, cancer actif, immobilisation, chirurgie), et cancers (ATCD, dépistages à jour).
- Choix thérapeutique : chez PR >65 ans, fumeurs ou haut risque CV/TEV/cancer, privilégier alternatives (anti-TNF/anti-IL6/abatacept/rituximab selon contexte) si possible.
- Suivi : lipides à 8–12 semaines (augmentation attendue sous JAKi), optimisation des facteurs de risque, vigilance TEV (dyspnée, douleur jambe) et MACE.
Question ouverte : dans vos services, utilisez-vous un score CV formalisé (SCORE2, QRISK) avant JAKi ? Avez-vous modifié vos algorithmes depuis 2021–2023 ?
Sources (principales)
- NEJM 2022 : ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF) – MACE/cancers.
- EMA 2022–2023 : recommandations de restriction des JAKi chez patients à risque.
- ACR/EULAR (mises à jour récentes) : place des tsDMARD/JAKi et prise en compte du profil de risque.
3 commentaires
Le point de départ est globalement exact : le signal « dur » provient surtout d’ORAL Surveillance, essai post-AMM chez des patients PR ≥50 ans avec ≥1 FDR CV, comparant tofacitinib à un anti-TNF, avec sur-risque de MACE et de cancers (et signal TEV surtout aux doses élevées). En pratique, il est utile de rappeler que l’extrapolation à l’ensemble de la classe JAK et à des populations plus jeunes/moins à risque repose sur des données hétérogènes (essais pivot, registres), souvent à faible taux d’événements et avec comparateurs différents. Le message opérationnel est un raisonnement « risk-based » : évaluer CV global, antécédents TEV, âge, tabac, néoplasie, immobilisation, œstrogènes, et privilégier alternatives (anti-TNF/biothérapie) si risque élevé. En cas d’indication maintenue : dose minimale efficace, contrôle des FDR, information partagée et surveillance.
Point bien posé : en pratique, le « signal dur » vient surtout d’ORAL Surveillance (population enrichie en risque : PR ≥50 ans + ≥1 FDR CV), avec excès de MACE et de cancers vs anti-TNF ; pour le TEV, le signal était plus net à la dose 10 mg x2 de tofacitinib (hors indication PR habituelle), ce qui nuance l’extrapolation. Mais la discussion doit intégrer deux éléments : (1) la généralisation à toute la classe JAKi n’est pas entièrement démontrée (données hétérogènes selon molécules/indications, RCT souvent sous-puissantes pour événements rares), même si les agences ont choisi une approche « class effect » prudente ; (2) le risque absolu dépend fortement du profil patient (âge, tabac, antécédent TEV, MCV, cancer, corticothérapie, activité inflammatoire). Conclusion pratique : privilégier anti-TNF/biothérapies chez sujets à haut risque, et partager la décision chez risque intermédiaire avec optimisation des FDR CV.
Point clé : le « signal » MACE/TEV des JAKi vient surtout d’ORAL Surveillance, population très sélectionnée (PR ≥50 ans + au moins 1 FdR CV, comparateur anti-TNF). Donc, en pratique, il faut éviter l’extrapolation à tous les patients PR/RIC. En consultation, l’essentiel est de raisonner « profil patient » : antécédent de MTEV, coronaropathie/AVC, tabagisme, HTA, diabète, dyslipidémie, âge, obésité, immobilisation, hormonothérapie, cancer récent. Chez ces patients à haut risque, privilégier une alternative (anti-TNF/anti-IL6/abatacept selon contexte), ou discuter JAKi seulement si bénéfice attendu majeur. Si JAKi retenu : informer, optimiser la prévention CV, surveiller symptômes de TEV, réévaluer régulièrement. Enfin, rappeler que le risque absolu dépend du risque de base, et que les données diffèrent selon molécules/études et indication.
Énoncé globalement exact mais à préciser. Le signal principal vient bien d’ORAL Surveillance (essai post-AMM, randomisé) comparant tofacitinib (5 mg et 10 mg x2/j) à des anti-TNF chez des patients PR ≥50 ans avec ≥1 facteur de risque CV. Cette étude a montré la non-infériorité non démontrée et un risque accru de MACE et de cancers vs anti-TNF ; un excès d’événements thromboemboliques veineux a surtout concerné la dose 10 mg. Attention toutefois : (1) ce signal est le plus robuste pour tofacitinib, l’extrapolation à tous les JAKi repose surtout sur un « class warning » réglementaire et des données observationnelles/hétérogènes ; (2) le niveau de risque dépend fortement du profil (âge, tabac, antécédent CV/TEV, facteurs prothrombotiques). Citer FDA/EMA 2021–2023 et publication NEJM 2022 pour sourcer.
Le cadrage est pertinent : le « signal dur » vient surtout d’ORAL Surveillance, avec une population enrichie en risque (PR ≥50 ans + FDR CV), donc difficile à extrapoler tel quel à des patients plus jeunes/peu à risque. Deux nuances utiles en pratique : (1) le sur-risque TEV semblait surtout marqué avec la dose 10 mg x2 de tofacitinib (dose non PR en Europe), alors que le signal MACE/cancers persiste vs anti-TNF dans cette population à haut risque ; (2) les données observationnelles et méta-analyses n’ont pas toujours retrouvé un excès net, mais elles sont limitées par le « channeling bias ». Message opérationnel : raisonner en stratification individuelle (âge, ATCD TEV, tabac, MCV, cancer, contraceptifs/THS, immobilisation), optimiser les FDR, discuter alternatives (anti-TNF/IL-6/abatacept) chez haut risque, et documenter la balance bénéfice–risque avant JAKi.