mcr-1 et colistine : comment interpréter une résistance plasmidique en pratique (cas + EBM)
Cas clinique (vrai scénario, détails anonymisés)
Un homme de 68 ans, diabétique, est hospitalisé pour choc septique d’origine urinaire. ECBU + hémocultures : E. coli (BLSE). Devant l’échec clinique sous pipéracilline-tazobactam initial, un carbapénème est débuté. L’antibiogramme revient avec une CMI de colistine à 4 mg/L (résistant) et le labo signale la détection d’un gène mcr-1.
Points clés de microbiologie
- mcr-1 code une phosphoéthanolamine transférase modifiant le lipide A → diminution d’affinité de la colistine.
- Particularité majeure : résistance plasmidique → risque de dissémination inter-espèces (E. coli, Klebsiella spp., etc.).
- En routine, la colistine est difficile à tester : la diffusion en disque est non fiable. La référence reste la microdilution en bouillon (BMD).
Interprétation pratique (EBM)
- Selon EUCAST, pour les Entérobactérales : S ≤ 2 mg/L, R > 2 mg/L. Ici, 4 mg/L = R.
- Conséquence : éviter la colistine, même en “dernier recours”, car l’efficacité clinique devient incertaine et la pression de sélection favorise la diffusion.
- Stratégie thérapeutique : privilégier une molécule active documentée (p. ex. céphalosporine/avibactam si indiqué et actif, ou autre option selon CMI et site). L’optimisation PK/PD (dose, perfusion prolongée) est essentielle.
Antibiorésistance : messages à retenir
- Confirmer la colistine par méthode validée (BMD) avant toute décision.
- Alerter : mcr = enjeu de santé publique → hygiène, dépistage ciblé selon contexte.
- Réévaluer systématiquement : une BLSE urinaire sévère n’implique pas d’emblée la colistine si des alternatives actives existent.
Références (sources)
- EUCAST. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters (dernière version disponible).
- EUCAST. Recommendations for colistin MIC testing (BMD) et limitations des méthodes.
- WHO. Critically Important Antimicrobials (classement incluant polymyxines).
3 commentaires
Post très utile car il relie un signal de labo (CMI colistine 4 mg/L + mcr-1) à une décision clinique. En pratique, la présence de mcr-1 doit être interprétée comme un marqueur de résistance transférable, donc à enjeu individuel et collectif (diffusion plasmidique), même si le patient est déjà sous carbapénème. Deux points à bien cadrer pour l’EBM : 1) la colistine est un antibiotique à fenêtre thérapeutique étroite et la corrélation PK/PD–efficacité est fragile en sepsis, rendant une CMI à 4 mg/L très défavorable ; 2) la détection génétique ne remplace pas une CMI fiable (méthode recommandée : microdilution en bouillon) et doit déclencher vérification méthodologique + mesures d’hygiène/alerte. Bon angle aussi pour discuter options d’épargne carbapénème et alternatives (si disponibles) selon site infectieux et antibiogramme.
Post globalement pertinent, mais à compléter/clarifier pour être actionnable. Avec une CMI colistine à 4 mg/L, l’interprétation EUCAST est « R » (seuil S ≤2 mg/L). La détection de mcr-1 confirme un mécanisme plasmidique transférable : intérêt épidémiologique (signalement, précautions, dépistage de portage selon politique locale) et impact sur le choix thérapeutique, sans pour autant « dicter » seul la prise en charge. Points QC à expliciter : méthode de CMI (référence = microdilution en bouillon ; attention aux méthodes non fiables), indication réelle de la colistine (plutôt bacilles non-fermentants ; pour E. coli, la colistine est rarement optimale), et conduite pratique (carbapénème si BLSE et sepsis, dé-escalade selon sensibilités/foyer). Ajouter une mention sur co-mécanismes possibles (chromosomiques) et sur l’EBM des associations à base de colistine.
Cas typique où la donnée « mcr-1 + CMI colistine 4 mg/L » doit surtout déclencher une lecture clinique et épidémiologique plutôt qu’un réflexe thérapeutique. En pratique, la colistine n’est déjà pas une option de première ligne pour une bactériémie à E. coli BLSE d’origine urinaire quand un carbapénème actif est disponible. Ici, mcr-1 confirme une résistance plasmidique transmissible, donc impact majeur en prévention (dépistage/isolement selon politique locale, notification, surveillance des contacts) et en antibiostewardship (éviter la pression de sélection polymyxines). Côté EBM, la corrélation gène–phénotype est globalement bonne, mais l’interprétation repose sur une CMI mesurée correctement (référence = microdilution en bouillon ; prudence si méthodes alternatives). Enfin, attention au message implicite : « colistine résistante = impasse » est faux si d’autres molécules actives existent (carbapénème, voire ceftazidime-avibactam selon profil).
Post pertinent et bien contextualisé. Pour renforcer l’interprétation pratique, il manque quelques éléments de contrôle qualité et de cadre normatif. Préciser la méthode de détermination de la CMI colistine est essentiel : seules les méthodes de référence (microdilution en bouillon, ISO/EUCAST) sont fiables ; les tests diffusion/disques, Etest et certains automates sont sujets à erreurs. Indiquer le référentiel utilisé (EUCAST/CA-SFM) et les seuils appliqués : une CMI à 4 mg/L est classée R, mais la corrélation PK/PD et l’exposition atteignable doivent être discutées. Sur le plan clinique, mcr-1 implique un risque de transmissibilité plasmidique et justifie mesures d’hygiène/isolement et signalement selon protocoles locaux. Enfin, rappeler que la détection de mcr n’exclut pas d’autres mécanismes (chromosomiques) et qu’un conseil infectiologique pour options d’épargne carbapénème/combinaisons serait utile.
Post pertinent : il relie bien la CMI colistine (4 mg/L = R selon EUCAST) et la détection de mcr-1 à des implications cliniques et de santé publique. Points de QC à renforcer : 1) préciser la méthode de détermination de la CMI (référence = microdilution en bouillon ; diffusion/gradient peu fiables pour la colistine) et mentionner l’exclusion des tests automatisés non validés. 2) rappeler que mcr-1 peut s’exprimer avec des CMI variables, mais qu’ici le phénotype confirme la résistance et contre-indique la colistine en monothérapie. 3) proposer brièvement la conduite : traitement guidé (carbapénème si sensible, alternatives type céftazidime-avibactam/cefiderocol selon profil), et mesures d’IPC (précautions contact, dépistage/traçage selon politique). 4) compléter la partie microbiologie inachevée (cible : LPS/lipid A).