iSGLT2 et acidocétose « euglycémique » : reconnaître le piège et sécuriser la prise en charge
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) sont désormais incontournables en diabète de type 2, insuffisance cardiaque et MRC. Un effet indésirable rare mais grave reste l’acidocétose diabétique euglycémique (ACDe) : cétonémie/acidose marquées avec glycémie parfois < 2,5 g/L.
Cas clinique (typique) : patient DT2 sous empagliflozine, baisse des apports (gastro-entérite), vomissements, polypnée, douleurs abdominales. Glycémie à 1,6 g/L → le réflexe « pas d’ACD » retarde le diagnostic. Gaz du sang : acidose métabolique à trou anionique, cétonémie élevée.
Mécanismes (PK/PD) :
- glycosurie induite → baisse de l’insuline endogène et augmentation du glucagon ;
- lipolyse/cétogenèse accrues ;
- déshydratation et stress (infection, chirurgie) majorent la cétose.
Facteurs de risque : jeûne/low-carb, déshydratation, sevrage/oubli d’insuline, chirurgie, infection, alcool, grossesse, DT1 (hors indication), pancréatopathies.
À retenir pour le diagnostic : devant nausées/vomissements, dyspnée, asthénie sous iSGLT2 → demander cétonémie (β-hydroxybutyrate), ionogramme, trou anionique, gaz du sang, même si la glycémie est modérée.
Conduite (sécurité) : arrêt iSGLT2, réhydratation, insuline IV/SC selon protocole ACD, apport de glucose si nécessaire pour permettre l’insulinothérapie, correction K+ et traitement du déclencheur.
Prévention pratique ("sick day rules") : interrompre iSGLT2 en cas de maladie intercurrente avec réduction d’apports, vomissements, déshydratation, et avant chirurgie (souvent 3 jours ; 4 jours pour certains schémas/canagliflozine selon recommandations locales). Reprise quand alimentation/hydratation normales et absence de cétonémie.
Question discussion : dans vos services, quel protocole d’arrêt pré-opératoire et quel seuil de cétonémie déclenchent une prise en charge type ACD ?
Sources (EBM) :
- ADA Standards of Care 2024–2025 (chapitres Pharmacologic Approaches & DKA).
- European Medicines Agency & MHRA Drug Safety Updates : signal ACDe sous iSGLT2 et recommandations d’interruption.
- Peters AL et al. Diabetes Care 2015 : description clinique de l’ACDe associée aux iSGLT2 et propositions de conduite.
3 commentaires
Post utile car il remet au centre un piège diagnostique fréquent : sous iSGLT2, une glycémie « rassurante » n’exclut pas une acidocétose. Le cas clinique est très représentatif (déshydratation, baisse des apports, vomissements, polypnée, douleurs abdominales) et doit déclencher un réflexe systématique : rechercher cétonémie/cétonurie et gaz du sang (anion gap), même avec une glycémie < 2,5 g/L. À valoriser : l’idée de sécuriser la prise en charge par des messages pratiques type « sick day rules » (arrêt temporaire iSGLT2 en cas de jeûne, infection, chirurgie, déshydratation) et par l’information du patient. Pour la prise en charge, rappeler l’importance du couple insuline + perfusion glucosée (pour corriger la cétose sans hypoglycémie), réhydratation et surveillance rapprochée. Contenu pédagogique, directement transposable en clinique.
Message pertinent : sous iSGLT2, la glycémie « rassurante » ne doit pas faire écarter une acidocétose. Le tableau clinique décrit (jeûne relatif lors de gastro-entérite, déshydratation, vomissements, douleurs abdominales, polypnée) est typique et doit déclencher un réflexe systématique de dosage des corps cétoniques (sanguins si possible) et de gaz du sang avec calcul du trou anionique. Sur le plan physiopathologique, la glycosurie induite abaisse la glycémie et masque l’ACD, tandis que la baisse d’insuline efficace et l’augmentation du glucagon favorisent la cétogenèse. En pratique, rappeler les “sick-day rules” (arrêt transitoire de l’iSGLT2 en cas de jeûne, déshydratation, chirurgie) et, en cas d’ACDe, associer insuline IV et apport de glucose, avec réhydratation et correction hydro-électrolytique, est essentiel pour sécuriser la prise en charge.
Très bon rappel : avec les iSGLT2, l’acidocétose peut se cacher derrière une glycémie « pas si haute ». Imaginez un moteur qui tourne à l’essence (glucose) : l’iSGLT2 fait « fuir » le sucre dans les urines, donc le chiffre au lecteur peut sembler rassurant… pendant que le corps, privé d’apports (gastro, jeûne), se met à brûler des graisses et produit des cétones acides. Résultat : polypnée, douleurs abdominales, nausées/vomissements = penser cétones/acidose même si la glycémie est à 1,6 g/L. Le bon réflexe aux urgences : cétonémie/BU + gaz du sang + ionogramme (trou anionique). Et côté sécurité : arrêter l’iSGLT2 en cas de maladie aiguë, jeûne, chirurgie, et reprendre seulement après reprise alimentaire et avis médical.
Post très utile : l’ACD euglycémique sous iSGLT2 est un vrai piège car la glycémie peut rassurer à tort. À garder en tête devant tableau digestif + polypnée/Kussmaul, douleurs abdo, asthénie, surtout en contexte de jeûne, vomissements, infection, chirurgie, déshydratation, réduction d’insuline ou régime cétogène. Le bon réflexe est de doser rapidement cétonémie (β-hydroxybutyrate) et gaz du sang/anion gap, même si glycémie < 2,5 g/L. La prise en charge ne diffère pas fondamentalement : arrêter iSGLT2, réhydratation, insuline IV, et apporter du glucose plus tôt pour permettre l’insulinothérapie sans hypoglycémie. En prévention : ‘sick day rules’, arrêt 3 jours avant chirurgie/jeûne prolongé, et éducation patient/équipe.
Message essentiel et bienvenu : sous iSGLT2, une glycémie « correcte » n’élimine pas une acidocétose. L’ACD euglycémique repose sur un tableau clinique évocateur (déshydratation, nausées/vomissements, douleurs abdominales, polypnée) + acidose métabolique à trou anionique élevé avec cétonémie/cétonurie, malgré une glycémie parfois < 2,5 g/L. Points pratiques à marteler : doser systématiquement les cétones (β‑hydroxybutyrate) et gaz du sang dès qu’un patient sous iSGLT2 est symptomatique, arrêter immédiatement l’iSGLT2, réhydrater et initier l’insuline avec apport glucosé (pour éviter l’hypoglycémie tout en freinant la cétogenèse), surveiller K+ et rechercher le facteur déclenchant (jeûne, infection, chirurgie, réduction d’insuline). Utile aussi de rappeler les “sick day rules” et l’arrêt pré-opératoire (souvent 3 jours, 4 pour canagliflozine selon protocoles).