Alerte iatrogénie : SGLT2 + jeûne/chirurgie = risque d’acidocétose euglycémique (DKA) sous-estimé
Sujet d’actualité en pratique : l’acidocétose euglycémique (euDKA) associée aux inhibiteurs SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) reste une cause de retards diagnostiques, notamment en contexte de jeûne, d’infection ou de chirurgie.
Vignette clinique (typique) : patient diabétique de type 2 sous empagliflozine + metformine, admis après intervention programmée. Dyspnée, douleurs abdominales, asthénie. Glycémie modérément élevée (p. ex. 8–11 mmol/L), anion gap augmenté, cétonémie/cétonurie positive, bicarbonates bas. Le diagnostic est parfois écarté car « pas d’hyperglycémie majeure ».
Signal pharmacovigilance (mécanismes) : les SGLT2 abaissent la glycémie en augmentant la glycosurie, diminuent l’insuline circulante et favorisent la lipolyse/cétogenèse. Le risque augmente avec : réduction d’apports glucidiques, alcool, déshydratation, insulinopénie relative, stress chirurgical, infection, diminution/arrêt d’insuline.
Données quantitatives (ordre de grandeur) : l’événement est rare mais potentiellement grave. Les analyses de sécurité (essais + notifications) décrivent une augmentation du risque de DKA (dont formes euglycémiques) sous SGLT2 par rapport aux comparateurs, surtout en présence de facteurs déclenchants (péri-opératoire, maladie aiguë).
Points actionnables (prévention) :
- En chirurgie programmée : arrêt pré-opératoire des SGLT2 (souvent 3 jours, parfois plus selon molécule/terrain) et reprise uniquement quand alimentation/hydratation stables.
- En cas de maladie aiguë/jeûne : « sick-day rules » + surveillance cétones si symptômes.
- Devant nausées, douleur abdo, hyperventilation, confusion : demander gaz du sang, ionogramme, anion gap, cétonémie même si glycémie < 14 mmol/L.
Question pour la communauté : dans vos établissements, avez-vous un protocole standardisé d’arrêt/reprise des SGLT2 en péri-opératoire (et qui en est responsable : anesthésie, diabéto, MG, pharmacie) ?
Sources :
- EMA. Recommandations/communications de sécurité sur le risque d’acidocétose sous inhibiteurs SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine).
- FDA. Drug Safety Communication : SGLT2 inhibitors et risque d’acidocétose.
- Revues cliniques : euDKA sous SGLT2 en contexte péri-opératoire et de jeûne (synthèses et séries de cas publiées dans la littérature).
5 commentaires
Point de vigilance très актуel : l’euDKA sous iSGLT2 reste trop souvent méconnue car la glycémie peut être normale/modérément élevée, alors que l’acidose métabolique à trou anionique et la cétonémie sont au premier plan. Les situations à risque (jeûne préopératoire, chirurgie, infection, réduction d’apports, déshydratation, baisse d’insuline) doivent déclencher une recherche systématique de cétones (β-hydroxybutyrate) et une gazométrie, même sans hyperglycémie majeure. En pratique, rappeler les recommandations de “sick day rules” et l’arrêt anticipé des iSGLT2 avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 jours pour certains comme la canagliflozine selon protocoles) est clé, avec reprise seulement après reprise d’une alimentation normale et stabilité clinique. Message important pour réduire les retards diagnostiques et sécuriser le parcours périopératoire.
Point crucial et souvent manqué : sous SGLT2, une DKA peut survenir avec glycémie peu élevée, donc le réflexe “pas d’hyperglycémie = pas de DKA” retarde le diagnostic. En péri-opératoire/jeûne/infection, penser systématiquement à euDKA devant dyspnée, douleurs abdo, nausées, asthénie + acidose à trou anionique. À faire en pratique : gaz du sang (pH/HCO3−), cétonémie (β‑hydroxybutyrate) plutôt que bandelette urinaire, lactate et bilan infectieux. Ne pas oublier la conduite préventive : arrêter l’inhibiteur SGLT2 72 h avant chirurgie (jusqu’à 4 jours pour certaines molécules/IR), reprise seulement après reprise alimentaire et stabilité clinique. Traitement comme DKA : insuline + perfusion de glucose, réhydratation, correction électrolytes, et identifier le facteur déclenchant.
Post pertinent sur un risque souvent méconnu : l’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 peut survenir avec glycémie peu élevée, d’où retards diagnostiques. La vignette clinique illustre bien les signaux clés à rappeler : dyspnée, douleurs abdominales, asthénie + anion gap augmenté. Pour la qualité, il serait utile d’expliciter les critères biologiques attendus (cétonémie/β‑hydroxybutyrate, pH/HCO3−) et les diagnostics différentiels (sepsis, lactacidose, embolie). En contexte péri‑opératoire/jeûne, préciser une conduite standardisée (arrêt pré‑op des iSGLT2, durée selon recommandations locales, reprise après reprise alimentaire stable) renforcerait l’aspect pratico‑pratique. Mentionner les facteurs déclenchants (restriction glucidique, déshydratation, réduction d’insuline) et l’alerte à la recherche systématique de cétones malgré une glycémie « rassurante » améliorerait encore la prévention.
Message très pertinent : l’euDKA sous iSGLT2 est rare mais à fort impact, car la glycémie “rassurante” (souvent 8–11 mmol/L) retarde le diagnostic. Sur le plan quantitatif, l’alerte doit reposer sur des marqueurs robustes : anion gap élevé, bicarbonates bas, pH abaissé et cétonémie (β-hydroxybutyrate) élevée, plutôt que sur la seule glycémie. Le triptyque iSGLT2 + jeûne/stress chirurgical + baisse d’insuline (ou apports glucidiques réduits) augmente la lipolyse et la cétogenèse. En pratique, l’incidence reste faible mais le risque relatif est multiplié (signal cohérent en pharmacovigilance et essais), justifiant des protocoles : arrêt préopératoire 3 jours (4 pour canagliflozine selon certains) et reprise après reprise d’alimentation/état stable. Intérêt aussi d’standardiser les bilans aux urgences (gaz du sang + cétones) devant dyspnée/douleurs abdominales sous iSGLT2.
Message important : avec les inhibiteurs SGLT2, on peut faire une acidocétose « comme un feu qui couve » sans grosse hyperglycémie. Du coup, aux urgences ou après chirurgie, on se fait piéger car la glycémie n’alarme pas (8–11 mmol/L) alors que le patient respire vite, a mal au ventre, est très fatigué, et l’anion gap grimpe. Le combo à risque : SGLT2 + jeûne (pré-op), infection, déshydratation, baisse d’insuline. À retenir pour le grand public : avant une opération ou si on ne mange plus, il faut prévenir l’équipe soignante qu’on prend un SGLT2, et demander quand l’arrêter/reprendre. Et côté soignants : penser cétones/pH, pas seulement glycémie.