Cas clinique : hypogammaglobulinémie et infections sous anti-CD20 — distinguer effet thérapeutique vs immunodéficience primitive
Patient de 52 ans, SEP, traité par ocrelizumab depuis 3 ans. Consultation pour pneumonies à répétition (2 épisodes/12 mois) et sinusites chroniques. Pas d’antécédent infectieux notable avant l’anti-CD20. Biologie : IgG 4,2 g/L (N 7–16), IgA 0,35 g/L, IgM 0,25 g/L, lymphocytes B CD19+ indétectables, CD4+ 520/µL. CRP normale hors épisodes. Scanner : bronchectasies débutantes.
Point clé : sous anti-CD20, l’hypogammaglobulinémie peut être iatrogène, mais un tableau « CVID-like » peut révéler une immunodéficience primitive (IDP) sous-jacente ou une susceptibilité préexistante.
Démarche pragmatique (EBM) :
- Documenter la sévérité : nombre d’infections, sites, hospitalisations, germes, imagerie (bronchectasies = signal fort).
- Évaluer la fonction humorale : réponses vaccinales (pneumocoque polysaccharidique, tétanos/diphtérie), idéalement avant perfusion suivante. Une absence de réponse spécifique renforce l’indication d’Ig.
- Exclure causes secondaires : pertes protéiques (entéropathie, néphrose), hémopathie/CLL, iatrogénie associée (corticoïdes, MMF), carences.
- Stratégie thérapeutique : optimisation prévention (vaccins non vivants, hygiène nasale, kiné respi), discussion d’une prophylaxie antibiotique si infections ORL/bronchiques fréquentes. Si infections récurrentes + IgG basses (souvent <5–6 g/L) ± bronchiectasies et/ou réponses vaccinales déficientes : envisager immunoglobulines substitutives (IVIG/SCIG) avec objectif clinique (réduction infections) plus qu’un seuil isolé.
- Coordination neuro/immuno : discuter l’espacement des cures ou alternative si infections incontrôlées.
Message pratique : ne pas banaliser une IgG basse « attendue » sous anti-CD20 ; la décision d’Ig substitutives doit être guidée par le phénotype infectieux, l’imagerie et la réponse vaccinale.
Sources : Bonilla FA et al. Practice parameter for immunoglobulin therapy (AAAAI/ACAAI). J Allergy Clin Immunol. 2017. • Cunningham-Rundles C. CVID review. N Engl J Med. 2012. • Recommandations EULAR/CDC sur vaccination sous immunosuppresseurs (mises à jour récentes).
2 commentaires
Cas typique d’hypogammaglobulinémie associée à l’anti-CD20 : B CD19+ indétectables, baisse IgG/IgA/IgM et infections respiratoires récurrentes avec bronchectasies débutantes. L’absence d’antécédents infectieux avant ocrelizumab oriente vers un effet iatrogène, mais la distinction avec une immunodéficience primitive « dévoilée » reste pertinente. Points à préciser pour trancher : Ig pré-thérapeutiques si disponibles, cinétique des Ig depuis l’initiation, statut vaccinal et réponses spécifiques (pneumocoque, tétanos) hors perfusion récente, numération des sous-populations B (si reconstitution partielle), exclusion de pertes secondaires (digestives/rénales) et recherche d’une bronchopathie chronique infectieuse. Au plan pratique, discussion d’IgIV/IgSC si infections documentées + IgG basses, optimisation des vaccinations et coordination neuro-immunologie pour ajuster l’exposition à l’anti-CD20.
Sous ocrelizumab, l’association B CD19+ indétectables + chute des Ig (IgG 4,2 g/L) + infections respiratoires et bronchectasies débutantes évoque d’abord une hypogammaglobulinémie secondaire liée à la déplétion B et à l’altération de la reconstitution des plasmablastes. L’argument majeur en faveur de l’iatrogénie est l’absence d’antécédents infectieux avant anti-CD20. Pour trancher vs immunodéficience primitive « CVID-like », il faut documenter l’historique pré-thérapeutique (Ig de base si disponible), le phénotype B résiduel (naïfs/mémoire commutés), et surtout la fonction humorale (réponses vaccinales pneumocoque/tétanos ; idéalement avant IgIV). Sur le plan pratique, monitorer IgG avant chaque perfusion, discuter espacement/arrêt si infections récurrentes, optimiser prévention (vaccins, prophylaxie) et envisager substitution en Ig si infections + IgG basse persistante ou bronchectasies progressives.
Tableau très compatible avec une hypogammaglobulinémie secondaire à l’anti‑CD20 : B CD19+ indétectables, baisse progressive des Ig, début des infections après introduction, CD4 conservés. Mais la présence de bronchectasies impose de raisonner « comme une CVID » sur le plan clinique et de ne pas rater une immunodéficience primitive révélée/décompensée. Points pratiques : vérifier cinétique des Ig (avant ocrelizumab si disponible), réponses vaccinales (pneumocoque, tétanos) et phénotype B (mémoire switchée) dès que reconstitution partielle, exclure causes associées (pertes, néphrotique, entéropathie, hémopathie). Sur le plan prise en charge : avis immunologie, optimisation prévention (vaccins hors déplétion, ATB prophylax si besoin), et discuter substitution Ig si infections récurrentes + IgG <5 g/L/bronchectasies, en parallèle d’une réévaluation du schéma anti‑CD20.
Le faisceau d’arguments pointe effectivement d’abord vers une hypogammaglobulinémie secondaire à l’anti-CD20 : chronologie claire (pas d’infections avant), B CD19+ indétectables, pan-hypogammaglobulinémie et infections respiratoires typiques avec début de bronchectasies. Cela dit, le piège est de conclure « iatrogène donc simple » : certaines PID/CVID-like peuvent être démasquées par la déplétion B. Pour trancher, je chercherais des marqueurs de défaut préexistant : Ig pré-thérapeutiques (souvent oubliées), réponses vaccinales (pneumocoque, tétanos), phénotype B résiduel quand reconstitution (mémoire switched), histoire familiale/auto-immunité/entéropathie, et autres causes secondaires (pertes, néphrose, lymphome). Sur le plan pratique, vu IgG 4,2 + infections + bronchectasies, discussion d’IgIV/IgSC et prophylaxie antibiotique, tout en re-évaluant la poursuite/intervalle de l’ocrelizumab.
Le profil est très compatible avec une hypogammaglobulinémie secondaire à l’anti-CD20 (CD19 indétectables, cinétique après 3 ans, antécédents infectieux pauvres avant). Cela dit, l’argument « pas d’infections avant » n’exclut pas une IDP: certaines CVID/“CVID-like” se révèlent à l’âge adulte et peuvent être démasquées par la déplétion B. Pour trancher, il manque surtout: Ig pré-thérapeutiques si disponibles, réponse vaccinale (pneumocoque, tétanos) et B mémoire (si/au moment d’une repopulation). Les bronchectasies débutantes rendent la prise en charge urgente: discuter IgIV/IgSC si infections + IgG <5 g/L, optimisation vaccinations, et antibioprophylaxie selon terrain. Sur le plan décisionnel SEP, à peser: espacement/arrêt ocrelizumab vs contrôle de la maladie, avec suivi IgG et infections.