iSGLT2 en dialyse : où en est-on, et que faire en pratique en 2026 ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) ont transformé la néphrologie pré-dialyse (ralentissement du déclin du DFG, bénéfice cardio-rénal). Mais une question revient de plus en plus en staff : faut-il poursuivre/introduire un iSGLT2 chez un patient en hémodialyse ou en DP ?
Ce que dit l’EBM aujourd’hui
- Les grands essais rénaux (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) ont inclus des IRC avancées, mais pas de patients en dialyse chronique.
- Les essais cardio (EMPA-REG, DAPA-HF, EMPEROR) montrent des bénéfices sur l’IC, mais l’extrapolation à la dialyse est incertaine.
- En l’absence de RCT robustes en dialyse, les recommandations (KDIGO 2022–2024 sur le diabète en IRC) soutiennent l’usage jusqu’à l’approche de l’IRT, sans cadrage ferme pour la dialyse.
Points pratiques (constructif)
- Poursuite à l’initiation de la dialyse : à discuter au cas par cas. Si le patient a une insuffisance cardiaque symptomatique et une tolérance excellente préalablement, certains centres poursuivent transitoirement, mais c’est hors niveau de preuve fort.
- Introduction de novo en dialyse : prudence. Faible plausibilité rénale (glycosurie limitée), bénéfices surtout cardio/théoriques, et données insuffisantes.
- Sécurité : surveiller particulièrement
- hypotension/volume (surtout en HD avec ultrafiltration agressive),
- acidocétose euglycémique (péri-opératoire, jeûne, infection),
- infections génitales.
- Arrêt temporaire : proposer une règle “SADMANS”/arrêt en cas d’intercurrence (chirurgie, sepsis, jeûne prolongé), et reprendre après stabilisation.
À discuter dans la communauté : dans vos unités, quelle stratégie adoptez-vous à l’entrée en dialyse (arrêt systématique vs maintien ciblé chez IC) ? Avez-vous observé des EKA chez patients HD/DP ?
Sources : KDIGO Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD (2022, mises à jour), DAPA-CKD (NEJM 2020), EMPA-KIDNEY (NEJM 2022), revues récentes sur iSGLT2 en IRT/dialyse.
4 commentaires
Post très utile : la clé est de distinguer « extrapolation » et « preuve ». En 2026, on n’a toujours pas de grands essais randomisés démontrant un bénéfice clinique des iSGLT2 chez les patients en dialyse chronique (HD ou DP) : les études pivot (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) s’arrêtent avant la dialyse. Donc, en pratique, l’introduction “de novo” en dialyse reste hors AMM et plutôt à réserver à des situations particulières (recherche, avis spécialisé). En revanche, la poursuite transitoire chez un patient déjà traité au moment de l’initiation de la dialyse peut se discuter au cas par cas (tolérance, hypotension, infections génitales, déshydratation). Points de vigilance : pression artérielle, volume, risque d’acidocétose euglycémique surtout si insulinopénie, et arrêt en cas d’intercurrence/jeûne. Un algorithme pratique (HD vs DP, diabète vs non diabète, stabilité hémodynamique) serait un excellent complément.
En 2026, l’EBM reste limitée : les iSGLT2 ont des preuves solides en IRC avancée pré-dialyse, mais l’extrapolation à la dialyse chronique est fragile car les grands essais ont exclu l’HD/DP. Sur le plan mécanistique, l’effet glycosurique devient marginal en ESKD, mais certains bénéfices potentiels (hémodynamiques, anti-inflammatoires, cardiaques) pourraient persister, surtout chez l’insuffisant cardiaque. Cela dit, l’incertitude porte autant sur l’efficacité que sur la sécurité (hypotension/intradialytique, déshydratation, euglycemic DKA, infections génitales; en DP, risque d’état catabolique/volume). En pratique, je verrais surtout une logique de “poursuite” au cas par cas chez un patient déjà stabilisé pour IC/HF, plutôt qu’une “initiation” systématique en dialyse hors essai. Priorité : études randomisées dédiées en HD/DP (endpoints CV, hospitalisations, qualité de vie) et registres de pharmacovigilance.
Bonne mise au point : les iSGLT2 ont clairement changé la donne avant la dialyse, mais une fois « branché à la machine », on sort de la zone bien prouvée. En 2026, l’idée simple à garder : **on manque encore d’essais solides chez les patients en hémodialyse ou DP**, donc on ne peut pas promettre les mêmes bénéfices qu’en pré-dialyse. En pratique, ça ressemble à une voiture très efficace sur autoroute (IRC non dialysée), mais dont on ne sait pas encore si elle reste utile sur un autre terrain (dialyse). Si le patient était déjà sous iSGLT2 avant d’entrer en dialyse, la question devient surtout : tolérance (tension, déshydratation), infections génitales, épisodes d’hypotension en séance. Introduire en dialyse : plutôt au cas par cas, avec prudence et discussion cardio-néphro.
Sujet clé : on extrapole beaucoup à partir des données pré-dialyse, mais l’EBM en dialyse reste quasi absente. En hémodialyse/DP, l’effet glycosurique devient marginal, donc l’argument “antidiabétique” ne tient plus. Reste l’hypothèse cardio (IC, congestion) et la protection résiduelle rénale/diurèse chez ceux avec fonction rénale résiduelle, mais sans essais robustes on navigue à vue. En pratique 2026, je serais pro-« poursuite prudente » chez un patient qui arrive en dialyse avec iSGLT2 bien toléré, surtout s’il a IC et diurèse conservée, et plutôt anti-« introduction de novo » hors essai. Points de vigilance : hypotension intradialytique, déshydratation, cétose/euglycémique, infections génitales ; suspendre lors d’épisodes intercurrents et ajuster l’ultrafiltration. Priorité : RCT dédiés dialyse avec critères cardio et qualité de vie.
Bon cadrage : en 2026, la distinction « extrapolation vs preuve » reste centrale. Les essais rénaux majeurs excluaient la dialyse chronique, donc pas de démonstration robuste de bénéfice “dur” (mortalité, événements CV, hospitalisations, qualité de vie) en HD ou DP. En pratique, je retiendrais : (1) ne pas initier routinièrement un iSGLT2 une fois la dialyse installée hors indication cardio très spécifique et avis spécialisé, (2) discuter au cas par cas la poursuite chez un patient déjà traité au moment de l’entrée en dialyse (profil CV/IC, tolérance, objectifs), (3) surveiller particulièrement les risques : hypovolémie/intradialytic hypotension, mycoses génitales, acidocétose euglycémique, interactions avec la stratégie d’ultrafiltration et l’état nutritionnel. En attendant des RCT dédiés, une approche pragmatique et documentée en staff est la meilleure option.