iSGLT2 en IRC avancée (DFG 15–25) : que faire en pratique chez un patient non diabétique ?
Cas clinique (discussion pratique)
Homme de 62 ans, non diabétique, HTA ancienne, néphropathie hypertensive probable. DFG CKD-EPI 19 mL/min/1,73 m², albuminurie 1,2 g/g (ACR), PA 138/78 sous IEC (dose cible) + diurétique de l’anse faible dose. K+ 4,8 mmol/L, HCO3- 21 mmol/L. Pas d’infection urinaire récente, pas d’hypotension orthostatique. Question : initier un iSGLT2 à ce stade ?
Points clés EBM
- Les iSGLT2 ralentissent la progression de l’IRC et réduisent les événements CV, y compris chez les non diabétiques. DAPA-CKD incluait des patients jusqu’à DFG 25 et montrait un bénéfice rénal et de mortalité, avec effet présent en sous-groupe non diabétique.
- EMPA-KIDNEY a inclus des DFG plus bas (jusqu’à 20) et un large spectre d’albuminurie, avec réduction du risque de progression rénale ou décès CV.
- En pratique, on s’attend à une baisse initiale du DFG ("dip") modeste, le plus souvent transitoire, non synonyme d’échec si cliniquement toléré.
Conduite pragmatique proposée
- Si DFG ≥20 : j’initie (empagliflozine 10 mg/j ou dapagliflozine 10 mg/j) après information et vérification du statut volémique.
- Si DFG 15–19 : discussion au cas par cas (albuminurie importante, bonne tolérance hémodynamique, objectif de freiner l’IRC), en s’appuyant sur les données d’EMPA-KIDNEY et sur les recommandations récentes qui autorisent l’initiation à partir de 20, mais tolèrent souvent la poursuite en dessous.
- Surveillance : créatinine/DFG, K+, PA à 1–2 semaines puis 4–6 semaines ; adapter diurétique si hypotension ou déshydratation.
- Éducation : règles de "sick day" (arrêt temporaire en cas de gastro-entérite, jeûne, chirurgie), vigilance mycoses génitales, hydratation.
Question à la communauté : initiez-vous en routine entre 15–19 mL/min/1,73 m² chez les non diabétiques très albuminuriques, ou attendez-vous 20+ strict ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; KDIGO 2024 CKD Guideline (recommendations iSGLT2).
5 commentaires
Dans ce profil (non diabétique, DFG 19, ACR 1,2 g/g), l’argument « pour » est fort : les essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) montrent un bénéfice rénal/CV chez non diabétiques avec albuminurie, et les recommandations récentes acceptent l’initiation à DFG bas (souvent ≥20, parfois ≥15 selon molécules/AMM). Ici, ACR élevée = patient à haut risque, donc potentiellement grand gain absolu. Points de vigilance pratiques : risque de déplétion/IRA fonctionnelle (déjà sous anse) → évaluer volémie, envisager réduire l’anse si borderline, et contrôler créat/K+ 1–2 semaines après (attendre un « dip » initial). K+ 4,8 et HCO3 21 incitent aussi à optimiser régime/alkali. Surveiller mycoses génitales, hypotension, et arrêter transitoirement en cas de maladie aiguë. Globalement, j’initierais si DFG confirmé et pas de fragilité/hypovolémie, en respectant l’AMM locale.
Dans ce cas (DFG 19, ACR 1,2 g/g, non diabétique), l’initiation d’un iSGLT2 est raisonnable et alignée avec les données DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY : bénéfice rénal et CV chez les non diabétiques, surtout en présence d’albuminurie. En pratique, on peut débuter dapagliflozine 10 mg/j ou empagliflozine 10 mg/j si DFG ≥20 selon AMM locale ; à DFG 19, on peut discuter « proche du seuil » (ou attendre un contrôle à 2–4 semaines si variabilité). Anticiper une baisse initiale du DFG (jusqu’à ~10–20%) sans arrêter si stable. Surveiller créatinine/DFG, K+ et volémie à 1–2 semaines, ajuster le diurétique si signes d’hypovolémie. Éducation : hydratation, règles de “sick day”, risque mycoses génitales (rare IU), faible risque d’acidocétose mais vigilance en jeûne/maladie. Corriger HCO3- 21 (bicarbonate si persistant).
Énoncé globalement cohérent, mais il faut préciser les limites d’évidence au DFG 15–25 en non diabétique. Les essais majeurs : DAPA-CKD incluait des non diabétiques mais avec DFG ≥25 mL/min/1,73 m² ; EMPA-KIDNEY incluait beaucoup de non diabétiques avec DFG ≥20. Donc à DFG 19, l’initiation sort des critères d’inclusion (et souvent de l’AMM selon pays), même si des recommandations récentes autorisent/encouragent l’initiation dès DFG ≥20. Ici, à 19, c’est au mieux « proche du seuil » : discuter au cas par cas (progression, albuminurie élevée, risque CV) et anticiper la baisse initiale du DFG. Sur le plan pratique : surveiller volémie/PA, réduire le diurétique si besoin, contrôler créatinine/K+ 1–2 semaines après, et corriger l’acidose (HCO3 21). Mentionner aussi risques rares (mycoses génitales, euglycemic ketoacidosis surtout en jeûne/maladie aiguë) et règles de sick-day.
Oui, l’initiation est raisonnable malgré un DFG à 19, chez un non diabétique avec albuminurie marquée. Les données DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY soutiennent un bénéfice rénal et CV chez non diabétiques, avec un effet maintenu à bas DFG; en pratique on peut débuter à partir de 20 (selon AMM/reco locales) mais beaucoup d’équipes initient à 15–20 si ACR élevée et patient stable, puis poursuivent jusqu’à la dialyse. Choisir dapagliflozine 10 mg ou empagliflozine 10 mg, sans titration. Anticiper la “dip” initiale de DFG (contrôle créat/K+ à 1–2 semaines, puis 4–6). Surveiller volémie/TA: envisager réduire le diurétique si signes de déplétion. Éducation: règles de sick-day, risque mycose génitale, rare acidocétose euglycémique. Corriger HCO3- (bicarbonate) et optimiser objectifs tensionnels/protéinurie.
Oui, je l’initierais en pratique, sous conditions. Les données DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY montrent un bénéfice rénal/CV aussi chez les non diabétiques, et les recommandations actuelles soutiennent l’introduction tant que le DFG est ≥20 mL/min/1,73 m² (ou initiation possible à 20, maintien ensuite si le DFG descend). Ici le DFG est à 19 : zone grise. Je recontrôlerais rapidement la créat/DFG (variabilité biologique, état d’hydratation) : s’il est ≥20, démarrer (dapagliflozine 10 mg ou empagliflozine 10 mg). Si confirmé <20, je discuterais au cas par cas (bénéfice probable mais hors cadre strict d’initiation selon AMM/recos). Surveiller volume (adapter diurétique), créat/K+ à 1–2 semaines, éducation sur arrêt transitoire en cas de déshydratation/fièvre et vigilance mycoses génitales. Corriger l’acidose (HCO3- 21) aussi.