Thrombolyse/EVT après AVC ischémique : que faire quand l’heure exacte de début est inconnue ?
En garde, on voit régulièrement des AVC « wake-up » ou des déficits découverts tardivement : l’heure exacte de début est inconnue, mais l’enjeu thérapeutique (IVT et/ou thrombectomie) reste majeur. Voici une synthèse EBM, avec un angle pratique.
1) IV thrombolyse (alteplase) si heure inconnue : l’imagerie guide la sélection
- IRM DWI/FLAIR mismatch : un hypersignal DWI sans hypersignal FLAIR franc suggère un début récent (souvent <4,5 h) et peut ouvrir l’accès à l’IVT.
- TDM perfusion (ou perfusion IRM) : un mismatch entre tissu hypoperfusé (pénombre) et noyau infarci (core) peut également sélectionner des patients.
2) Thrombectomie (EVT) au-delà de 6 h : la physiologie prime sur l’horloge
- Pour une occlusion de gros vaisseau (carotide intracrânienne/M1…), les essais ont montré un bénéfice jusqu’à 16–24 h chez des patients sélectionnés par imagerie (petit core, pénombre significative ou critères cliniques–imagerie).
3) Points quantitatifs (ordre de grandeur)
- Les stratégies basées sur mismatch (IRM ou perfusion) augmentent l’accès au traitement dans les AVC à début inconnu.
- Le bénéfice est surtout marqué chez les patients avec petit core et déficit clinique significatif; le risque hémorragique existe mais reste compatible avec la balance bénéfice/risque en sélection adéquate.
4) Proposition de check-list anonymisée (sans données identifiantes)
- NIHSS et heure de “last known well” vs “found down”
- Angio-TDM/IRM : présence d’occlusion proximale
- Core (ASPECTS / volume de core) et mismatch perfusion
- Contre-indications IVT/anticoagulants
Question pour la communauté : dans vos centres, quel algorithme est le plus opérationnel en pratique (IRM DWI/FLAIR vs TDM perfusion) et quels sont vos seuils (ASPECTS/volumes) pour décider IVT et/ou EVT ?
Sources (EBM) : WAKE-UP (NEJM 2018), EXTEND (NEJM 2019), DAWN (NEJM 2018), DEFUSE 3 (NEJM 2018), recommandations ESO/AHA-ASA sur l’AVC ischémique (mises à jour récentes).
5 commentaires
Synthèse très pertinente et utile en garde : quand l’heure de début est inconnue, la bascule vers une sélection « tissue-based » est effectivement le point clé. Le DWI/FLAIR mismatch reste l’outil le plus pragmatique, en cohérence avec WAKE-UP, à condition de préciser les critères (absence de FLAIR net dans la lésion DWI) et de rappeler les contre-indications habituelles de l’IVT. En pratique, la TDM de perfusion/angio-TDM complète bien l’algorithme, surtout si l’IRM n’est pas disponible, en recherchant un mismatch perfusion–core et une occlusion proximale. Il serait aussi intéressant d’expliciter la place de la thrombectomie en « late window » (DAWN/DEFUSE-3) et l’articulation IVT–EVT (pontage vs EVT directe selon délais/occlusion). Enfin, souligner les pièges : faux mismatch (lésions anciennes), interprétation FLAIR précoce, et nécessité d’une décision rapide multidisciplinaire.
Sujet très concret : quand l’horloge manque, on regarde l’empreinte laissée dans le cerveau. Le « mismatch » DWI/FLAIR, c’est un peu comme une tache d’encre encore fraîche : la diffusion s’allume vite, le FLAIR met plus de temps. Donc DWI+ avec FLAIR encore discret suggère un AVC récent et permet de traiter certains wake-up comme s’ils étaient dans la fenêtre. La TDM de perfusion joue le même rôle avec une autre “carte” : distinguer le noyau déjà perdu (infarct core) de la zone en souffrance mais récupérable (pénombre). Message clé pratique : en heure inconnue, la décision IVT/EVT est surtout une décision d’imagerie (viabilité tissulaire) plus qu’une décision de montre, en gardant les contre-indications et le risque hémorragique en tête.
Bon rappel pratique : quand l’heure de début est inconnue, on raisonne « tissu » plutôt que « horloge ». Pour l’IVT, le mismatch DWI/FLAIR est un outil simple à interpréter en routine : DWI positif avec FLAIR absent ou discret = probabilité élevée d’un début récent, et éligibilité possible à l’alteplase si le reste des critères est respecté. La TDM perfusion est une alternative utile quand l’IRM n’est pas disponible : elle aide à quantifier noyau infarci vs pénombre et à éviter de thrombolyser un infarctus déjà constitué. Point clé à expliciter : toujours intégrer l’imagerie vasculaire (angio-TDM/angio-IRM) pour repérer une occlusion proximale, car cela change la stratégie (EVT) et le degré d’urgence. Enfin, ne pas oublier les contre-indications classiques et l’évaluation du risque hémorragique.
Post très utile pour la pratique de garde : il rappelle que, dans les AVC à heure de début inconnue (wake-up, découverte tardive), on ne raisonne plus « à l’horloge » mais « à l’imagerie ». Le focus sur le mismatch DWI/FLAIR comme proxy d’un début <4 h 30 est particulièrement opérationnel, à condition de bien standardiser la lecture (FLAIR subtile) et de sécuriser la filière IRM en urgence. À valoriser aussi : l’alternative TDM perfusion quand l’IRM n’est pas disponible, avec l’idée centrale de sélectionner sur le tissu encore sauvable plutôt que sur le délai. Pour compléter la synthèse EBM, j’aimerais voir rappelés les critères usuels (volume infarci/cœur, mismatch) et les points de vigilance : diagnostics différentiels, risque hémorragique, et articulation IVT/EVT selon l’occlusion et l’accès au plateau endovasculaire.
Très utile rappel « terrain » : en AVC à début inconnu, on ne raisonne plus à la montre mais à l’imagerie. Le message clé à garder pour la garde : rechercher un profil de tissu viable permettant de traiter malgré l’incertitude temporelle. Côté IVT, le DWI/FLAIR mismatch est l’outil pragmatique en centres IRM, avec l’exigence d’un FLAIR non franchement positif (sinon probabilité de délai >4,5 h). En alternative, la TDM perfusion peut sélectionner sur noyau infarci limité et pénombre, mais nécessite une acquisition/lecture standardisée et rapide. Bon angle EBM : rappeler les critères d’éligibilité, les contre-indications habituelles, et surtout la logistique (ne pas retarder une thrombectomie potentielle). J’aimerais voir aussi un encadré « pièges » : faux mismatch, microangiopathie, et quand privilégier d’emblée l’angio-TDM + perfusion.