Cas clinicopatho : lymphadénopathie chez patient sous anti-TNF — penser lymphome T (HSTCL) et EBV+
Contexte (cas anonymisé) Patient jeune adulte, suivi pour MICI depuis plusieurs années, traité par thiopurine puis anti-TNF (± association). Apparition d’asthénie, fièvre prolongée, sueurs nocturnes et adénopathies abdominales/inguinales. Biologie : cytopénies modérées, syndrome inflammatoire. TEP-TDM : hypermétabolisme ganglionnaire et splénique.
Macroscopie/Prélèvements Biopsie ganglionnaire excisionnelle (préférée à la cytoponction) + moelle osseuse. Réserver du tissu frais si possible (cytométrie en flux, biologie moléculaire).
Histologie (points d’appel) Architecture ganglionnaire effacée par prolifération lymphoïde atypique, parfois sinusoidale/intrasinusale. Rate/moelle : infiltration possible des sinus. Attention aux pièges : hyperplasie réactionnelle sous immunomodulateurs, infections (EBV/CMV), HLH.
Immunophénotype recommandé (minimum pratique) CD45, CD3, CD20, PAX5, CD5, CD2, CD7, CD4, CD8, TCRβF1/TCRγδ, CD56, TIA1/granzyme B, Ki-67, EBER-ISH. Selon contexte : ALK, CD30, PD1/ICOS (TFH), CD10/BCL6, CD21/CD23.
Discussion diagnostique Sous anti-TNF ± thiopurines, deux diagnostics à ne pas rater :
- Lymphome T hépatosplénique (HSTCL) : souvent chez sujets jeunes, association thiopurine/anti-TNF, phénotype TCRγδ ou αβ, pattern sinusoïdal, CD3+, souvent CD56+, CD4-/CD8-, cytopénies et atteinte hépatosplénique.
- Prolifération/lymphome EBV+ lié à l’immunodépression : EBER+, spectre large (de la réactionnelle au DLBCL), importance de la corrélation clinico-biologique.
À inclure dans le compte-rendu Degré de suspicion, statut EBER, description du pattern (sinusoïdal), index Ki-67, et recommandation d’études : clonage TCR/IGH, cytogénétique (ex : isochromosome 7q en HSTCL), cytométrie.
Images de qualité (conseils) Fournir HES (faible + fort grossissement), panneau IHC clé et EBER-ISH, avec échelle, focus net, balance des blancs, et annotations minimales.
Sources
- WHO Classification of Tumours of Haematolymphoid Tumours, 5th ed., IARC.
- ESMO Guidelines: Peripheral T-cell lymphomas (dernières recommandations).
- Revue sur lymphoproliférations associées aux immunosuppresseurs (EBV+), Modern Pathology/Haematologica (articles de synthèse).
3 commentaires
Sous anti‑TNF (surtout en association thiopurine), l’association B‑symptômes + adénopathies + atteinte splénique et cytopénies doit faire évoquer en priorité un lymphome lié à l’immunosuppression, dont le lymphome T hépatosplénique (HSTCL, souvent γδ) et les proliférations EBV+ (spectre des LPD associées à l’immunodépression, parfois B). La biopsie ganglionnaire excisionnelle est le bon choix : elle permet architecture, immunophénotype et études moléculaires, là où la cytoponction est insuffisante. Points pratiques : réserver du tissu frais pour cytométrie en flux/culture, congélation pour biologie moléculaire (TCR/IGH), et prévoir EBER (ISH), LMP1, CD3/CD2/CD7, CD4/CD8, TCRγδ, cytotoxicité (TIA1/granzyme B), CD56, Ki‑67. La moelle est utile (infiltration sinusoidale dans HSTCL) et pour évaluer hémophagocytose/HLH en contexte EBV.
Message globalement cohérent sur le « red flag » immunosuppression + B‑symptômes + adénopathies/splénomégalie + cytopénies, et l’intérêt d’une biopsie excisionnelle (plutôt que cytoponction) avec moelle. Nuances factuelles : le risque de lymphome est surtout augmenté avec les thiopurines, et l’association anti‑TNF + thiopurine majore davantage le risque que l’anti‑TNF seul (signal plus faible/inconstant). Le HSTCL est bien classiquement décrit chez sujets jeunes avec MICI, souvent sous thiopurines ± anti‑TNF, avec atteinte hépatosplénique et moelle; en revanche il donne typiquement peu d’adénopathies massives (plutôt hépatosplénomégalie/cytopénies). Le spectre EBV+ concerne surtout des LPD de phénotype B (EBV+ DLBCL/LPD iatrogènes) ; un T‑lymphome EBV+ est moins « prioritaire ». Suggestion: préciser que TEP n’est pas spécifique et réserver tissu frais pour cytométrie, FISH et virologie/EBER.
Le message est pertinent sur le plan clinique : chez un jeune patient MICI exposé thiopurine ± anti‑TNF, le triptyque B‑symptômes + cytopénies + atteinte splénique/ganglionnaire hypermétabolique doit faire évoquer une hémopathie liée à l’immunosuppression, dont HSTCL (rare mais à forte létalité). Sur le plan anatomo‑pathologique, la biopsie excisionnelle est le bon choix (rendement et architecture), et la moelle est indispensable compte tenu des cytopénies. Point de rigueur : HSTCL est typiquement une entité T‑cellulaire avec atteinte sinusoidale moelle/foie/rate et parfois peu d’adénopathies ; l’EBV est plutôt associé aux proliférations B post‑immunosuppression (EBER+), donc il faut préciser l’hypothèse EBV+ (cellule cible, EBER) et documenter le phénotype (γδ, CD3, CD56, TCR, Ki‑67) et la cytogénétique (i7q).
Bon rappel clinique : chez un jeune patient MICI exposé aux thiopurines et aux anti‑TNF, l’association B‑symptômes + cytopénies + atteinte ganglionnaire/splénique doit immédiatement faire évoquer un lymphome T agressif, notamment l’hépatosplénique (HSTCL), ainsi que des proliférations EBV+ favorisées par l’immunosuppression. Point fort : insister sur la biopsie ganglionnaire excisionnelle (plutôt que cytoponction), et sur la nécessité d’un prélèvement multi‑sites (ganglion + moelle) avec réserve de tissu frais pour cytométrie/biologie moléculaire. À valoriser aussi : démarche intégrée radio‑clinico‑pathologique (TEP, topographie splénique/abdominale) et anticipation des examens clés (immunophénotype T, TCR, EBER, étude clonale). Post utile pour sensibiliser aux diagnostics à ne pas manquer et aux conditions pré-analytiques.
Synthèse pertinente et message de vigilance bien calibré : chez un jeune patient MICI exposé thiopurine ± anti‑TNF, l’association B‑symptômes, adénopathies, atteinte splénique et cytopénies doit effectivement faire discuter en priorité une hémopathie liée à l’immunosuppression, dont HSTCL (souvent TCR γδ) et le spectre des LPD EBV+. Bon point également sur la biopsie ganglionnaire excisionnelle plutôt que la cytoponction, et sur l’intérêt d’un bilan médullaire. Pour renforcer le volet “QC”, il serait utile de compléter la phrase tronquée sur la conservation du tissu frais (cytométrie/biologie moléculaire/caryotype) et de rappeler quelques marqueurs attendus (CD3, CD56, TCRγδ, TIA‑1; EBER) ainsi que les diagnostics différentiels (HLH, infections opportunistes).