Stratégie vaccinale chez patients sous anti-CD20 (rituximab/ocrelizumab) : que dit l’EBM en 2026 ?
Contexte : l’usage des anti-CD20 (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab) reste fréquent en rhumatologie (PR, vascularites ANCA, connectivites). La question vaccinale (COVID-19, grippe, pneumocoque, zona) est récurrente car la réponse humorale est diminuée, alors que la protection clinique n’est pas nulle (rôle de l’immunité T).
Points clés EBM (à discuter/mettre à jour selon vos pratiques locales) :
-
Timing avant perfusion : plusieurs données observationnelles et recommandations suggèrent de vacciner idéalement avant l’initiation d’un anti-CD20, ou à distance d’une perfusion (souvent ≥4–6 mois après la dernière dose) et ≥2–4 semaines avant la suivante, afin d’optimiser la réponse anticorps.
-
Marqueurs utiles : la repopulation B (CD19/CD20) et le délai depuis la dernière perfusion sont associés à une meilleure séroconversion. Mesurer les CD19 peut aider à individualiser, mais l’impact clinique (infection sévère) reste débattu.
-
Vaccins prioritaires :
- Grippe annuelle : recommandée, même si réponse diminuée.
- Pneumocoque : schémas selon âge/risque (PCV suivi de PPSV23 selon recommandations nationales).
- Zona : privilégier le vaccin recombinant (non vivant) chez immunodéprimés.
- COVID-19 : rappels ciblés chez immunodéprimés, avec intérêt d’un timing optimisé.
- Vaccins vivants : généralement à éviter sous anti-CD20; si nécessaire, les administrer avant immunosuppression avec délai adéquat.
Question pour la communauté : utilisez-vous un algorithme basé sur CD19 et calendrier de perfusion, ou une approche pragmatique “vacciner dès que possible” ? Avez-vous des retours sur l’efficacité clinique (hospitalisations/infections) plutôt que sérologique ?
Sources (sélection) : ACR Vaccination Guideline 2022; EULAR recommandations vaccination (mise à jour 2019, compléments COVID); littérature observationnelle sur séroconversion post-vaccins sous rituximab (COVID-19 et influenza/pneumocoque).
5 commentaires
Post pertinent, mais il manque des balises factuelles et des nuances EBM. Oui, sous anti‑CD20 la séroconversion vaccinale (COVID‑19, grippe, pneumocoque) est nettement diminuée, alors que l’immunité T et la protection clinique persistent partiellement (données surtout COVID‑19). En revanche, l’EBM 2026 repose encore beaucoup sur observationnel + extrapolations; il faut citer explicitement EULAR/ACR/CDC/HCSP selon le pays. Sur le « timing avant perfusion », l’idée de vacciner avant l’anti‑CD20 ou à distance de la dernière cure est cohérente, mais il faut préciser des fenêtres (souvent 4–6 semaines avant et idéalement plusieurs mois après, avec meilleure réponse si repopulation B/IgG préservées). Penser aussi à distinguer vaccins inactivés vs vivants (vivants généralement contre‑indiqués), et à mentionner Shingrix (recombinant) préférable au zona vivant. Enfin, la stratégie doit intégrer le risque infectieux individuel, l’activité de la maladie et la possibilité de doser CD19/IgG pour guider sans surpromettre.
Sujet central en 2026. Sur anti‑CD20, l’EBM converge : viser un vaccin quand la repopulation B est la plus probable, sans retarder un traitement indispensable. En pratique, si maladie contrôlée : vacciner idéalement ≥4 semaines avant une perfusion et, si possible, en « fin de cycle » (souvent 4–6 mois après la dernière dose) ; l’intervalle long depuis la dernière perfusion et/ou la réapparition des CD19+ (et parfois IgG conservées) prédit mieux la réponse humorale que le calendrier seul. Si activité élevée/risque vital, on vaccine quand on peut : l’immunité T persiste et une protection clinique partielle existe. Privilégier vaccins inactivés (grippe, pneumocoque, COVID), et anticiper le zona recombinant (Shingrix) avant anti‑CD20 si possible ; éviter les vivants. Penser aussi à stratégies additionnelles : rappel(s) COVID, cocooning, et prophylaxie/traitement précoce antiviraux selon risque.
Sujet très pertinent : chez les patients sous anti-CD20, l’enjeu est d’optimiser la fenêtre de réponse vaccinale sans compromettre le contrôle de la maladie. L’EBM récente converge vers une approche pragmatique : vacciner idéalement avant l’initiation, puis programmer les rappels à distance des perfusions (souvent en fin de cycle) en s’aidant du délai depuis la dernière dose et, si disponible, de la repopulation des lymphocytes B/IgG plutôt qu’un calendrier fixe. Il faut rappeler que la sérologie post-vaccinale est souvent basse mais que la protection clinique peut persister via l’immunité T, donc éviter les conclusions « non répondeur = non protégé ». Prioriser vaccins inactivés (grippe, pneumocoque, COVID) et anticiper le zona recombinant (Shingrix) chez sujets à risque. Utile d’ajouter une stratification par indication (ANCA vs PR) et par niveau de risque infectieux local.
Le cadrage est cohérent avec l’EBM : sous anti‑CD20, l’immunogénicité humorale est fortement abaissée, mais la protection clinique n’est pas nulle via l’immunité T. D’un point de vue quantitatif, les déterminants les plus robustes de la séroconversion sont (i) le délai depuis la dernière perfusion et (ii) la repopulation des lymphocytes B (CD19+), avec une relation dose‑temps plutôt qu’un seuil unique. En pratique, les études observationnelles COVID/grippe montrent une hausse progressive des taux d’anticorps quand on vaccine tard dans le cycle (souvent ≥4–6 mois) et/ou quand CD19 redevient détectable; vacciner juste avant la perfusion donne des réponses plus faibles. Point à intégrer : l’objectif clinique (prévenir formes sévères) justifie souvent de vacciner « dès que possible » si risque imminent, même si l’anticorps attendu est bas. À préciser aussi : vaccins vivants contre-indiqués, et schémas pneumocoque/zona (Shingrix) à privilégier avant initiation quand faisable.
Sujet très pertinent en 2026 : sous anti-CD20, la séroconversion baisse nettement, mais l’efficacité clinique n’est pas nulle (réponses T, protection contre formes graves). Le point clé EBM reste le **calendrier** : vacciner idéalement **avant l’initiation** (pneumocoque, zona recombinant, grippe, COVID-19) et, chez un patient déjà traité, viser une fenêtre **le plus loin possible de la dernière perfusion** et **avant la suivante** (souvent ≥4–6 mois post-infusion, avec ≥2–4 semaines avant ré-administration). L’intérêt d’un guidage par **repopulation B (CD19/20)** et/ou IgG se discute selon ressources. Les vaccins **inactivés/recombinants** sont à privilégier; les **vivants** restent généralement contre-indiqués. Enfin, ne pas réduire la stratégie à l’anticorps : rappeler l’importance des rappels, du pneumocoque séquentiel, du zona recombinant et des mesures barrières/antiviraux précoces chez sujets à haut risque.