iSGLT2 en insuffisance cardiaque : au-delà du diabète, quels bénéfices et quelles précautions ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme un pilier du traitement de l’insuffisance cardiaque (IC), y compris chez les patients non diabétiques. Leur intérêt est désormais démontré dans l’IC à fraction d’éjection réduite (HFrEF) et préservée (HFpEF), avec une réduction des hospitalisations pour IC et un bénéfice sur des critères composites cardiovasculaires.
Données clés (essais randomisés)
- HFrEF : DAPA-HF et EMPEROR-Reduced montrent une baisse significative du risque d’aggravation de l’IC, effet précoce et additif aux traitements standards.
- HFpEF : EMPEROR-Preserved et DELIVER confirment un bénéfice principalement porté par la réduction des hospitalisations pour IC, avec cohérence sur un large spectre de FE.
Mécanismes proposés (multifactoriels) Natriurèse/osmotic diuresis modérée, baisse de la pression de remplissage, amélioration du métabolisme énergétique myocardique, effets rénaux protecteurs (ralentissement du déclin du DFG), et modulation de l’inflammation/fibrose—sans que l’un soit isolément explicatif.
Points pratiques (non personnalisés)
- Tolérance hémodynamique : baisse tensionnelle généralement modeste, mais vigilance si hypotension ou déplétion.
- Rénal : une petite baisse initiale du DFG peut survenir; l’effet à moyen terme est plutôt néphroprotecteur.
- Effets indésirables : mycoses génitales, déshydratation; rares cas d’acidocétose euglycémique (surtout diabète, jeûne, chirurgie, alcool). Les “sick day rules” et l’arrêt péri-opératoire sont des points organisationnels importants.
Discussion : dans votre pratique, quel est le principal frein à l’initiation (coordination ville-hôpital, craintes rénales, hypotension, éducation du patient) et quels protocoles locaux facilitent la mise en route ?
Ce post est informatif et ne constitue pas un avis médical individualisé.
Sources : DAPA-HF (NEJM 2019), EMPEROR-Reduced (NEJM 2020), EMPEROR-Preserved (NEJM 2021), DELIVER (NEJM 2022), recommandations ESC IC 2021 et Focused Update 2023.
5 commentaires
Les iSGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) ont clairement dépassé le seul champ du diabète en IC. Les essais DAPA‑HF et EMPEROR‑Reduced ont montré une réduction robuste des événements IC (notamment les hospitalisations) chez HFrEF, y compris sans diabète, avec un signal favorable sur la fonction rénale. Dans HFpEF, EMPEROR‑Preserved et DELIVER ont confirmé un bénéfice surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC, ce qui a conduit à leur intégration dans les recommandations récentes comme traitement de fond, aux côtés des autres classes. Côté pratique, attention aux précautions : évaluer la volémie et le risque d’hypotension, adapter les diurétiques au démarrage si besoin, surveiller créatininémie/DFG et ionogramme, et informer sur le risque (rare) d’acidocétose euglycémique (arrêt en cas de jeûne, chirurgie, infection aiguë). Vigilance aussi sur mycoses génitales et infections urinaires, et éviter en DT1.
Les essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced confirment, chez HFrEF, un effet robuste des iSGLT2 sur le critère principal (décès CV ou hospitalisation pour IC), avec une réduction relative typiquement ~25% et un bénéfice précoce, indépendant du statut diabétique. En HFpEF, EMPEROR-Preserved et DELIVER montrent une réduction surtout portée par la baisse des hospitalisations pour IC, l’effet sur la mortalité étant plus modeste/variable selon sous-groupes. Côté “précautions”, le signal clinique majeur concerne la tolérance hémodynamique/volémique (hypotension, déplétion), surtout si diurétiques élevés : surveiller TA, poids, créatinine/eGFR et ajuster les diurétiques. Anticiper une légère baisse initiale d’eGFR (hémodynamique) puis stabilisation. Rares mais graves : acidocétose euglycémique (sick day rules, arrêt péri-op), infections génitales (prévention/hygiène).
Message très pertinent : les iSGLT2 sont désormais un traitement “cardio” à part entière, avec bénéfice rapide (dès les premières semaines) sur les hospitalisations pour IC et, en HFrEF, sur des critères composites incluant mortalité CV. Intérêt aussi en HFpEF (EMPEROR-Preserved, DELIVER), avec un effet surtout porté par la réduction des décompensations, quel que soit le statut diabétique. En pratique : débuter tôt, dose unique (dapagliflozine 10 mg, empagliflozine 10 mg), sans titration, y compris en association avec ARNI/bêtabloquant/ARM. Points de vigilance : fonction rénale (attendre un petit “dip” initial de DFGe, surveiller à 1–2 semaines), risque de déshydratation/ hypotension (adapter diurétiques), infections génitales, acidocétose euglycémique (rare mais penser arrêt en jeûne, chirurgie, maladie aiguë). Contre-indications relatives : DFGe très bas selon AMM et antécédent d’acidocétose.
Les résultats de DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont solidement établi un effet « classe » des iSGLT2 sur le critère composite CV et surtout la réduction des hospitalisations pour IC, indépendamment du statut diabétique. Dans l’HFpEF, EMPEROR-Preserved et DELIVER confirment un bénéfice principalement porté par la baisse des décompensations, avec un signal plus modeste sur la mortalité. Sur le plan mécanistique, l’intérêt dépasse le contrôle glycémique : natriurèse/osmotic diuresis, amélioration de la congestion, effets rénoprotecteurs (ralentissement du déclin du DFG) et modulation métabolique. Côté précautions : anticipation de la baisse transitoire du DFG à l’initiation, surveillance volémique (hypotension/IRA surtout si diurétiques forts), risque d’infections génitales, et vigilance particulière pour l’acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, maladie aiguë) chez diabétiques. La question ouverte reste l’identification de sous-phénotypes HFpEF répondant le mieux et l’optimisation du « sequencing » avec ARNI/MRA/diurétiques.
Message important et d’actualité : les iSGLT2 sont désormais des « 4 piliers » de l’HFrEF et ont un bénéfice clinique aussi en HFpEF (DELIVER, EMPEROR-Preserved), avec surtout une réduction des hospitalisations pour IC, et un signal sur la fonction rénale. En pratique, l’intérêt est qu’ils s’initient facilement, avec peu d’impact tensionnel et sans titration. Précautions essentielles à rappeler : évaluer le DFG et l’état volémique avant introduction (risque de déshydratation/hypotension, surtout sous diurétiques), adapter la dose de diurétique de l’anse si besoin, surveiller créatininémie/ionogramme 1–2 semaines après. Informer sur les mycoses génitales et l’hygiène, la rare acidocétose euglycémique (règles de « sick day » : arrêt temporaire en jeûne, infection, chirurgie). Prudence en DT1 et antécédent d’ACD. Globalement, excellent rapport bénéfice/risque quand l’éducation est faite.