SGLT2i en néphrologie : que faire devant une baisse initiale du DFG et quand arrêter ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) sont désormais un pilier de la néphroprotection au-delà du diabète. En pratique, la question récurrente reste : comment interpréter la baisse initiale du DFG (« eGFR dip ») et dans quels cas suspendre ?
Phénomène attendu (mécanisme/clinique) Après initiation, une baisse du DFG de l’ordre de 3–5 mL/min/1,73 m² (parfois plus) dans les 2–4 premières semaines est fréquente, liée à une correction de l’hyperfiltration (vasoconstriction afférente via rétrocontrôle tubuloglomérulaire). Cette baisse est généralement transitoire, puis la pente de déclin du DFG s’améliore à moyen/long terme.
Quand c’est acceptable ?
- Baisse du DFG ≤ 20–30% sans signe clinique d’hypovolémie.
- Créatinine stable ensuite, kaliémie acceptable, PAS/PA non effondrée.
- Patient cliniquement euvolémique.
Quand s’inquiéter / suspendre temporairement ?
- Chute du DFG > 30% ou dégradation progressive au-delà de 4–6 semaines.
- Hypotension, vertiges, perte de poids rapide, signes de déshydratation.
- Intercurrence : gastro-entérite, fièvre, jeûne prolongé, chirurgie, restriction hydrique stricte.
- Association à risque : diurétiques forts non ajustés, AINS, IEC/ARA2 récemment intensifiés.
Conduite pragmatique
- Évaluer la volémie et la PA ; revoir diurétiques (souvent réduire dose) et arrêter AINS.
- Recontrôler créatinine/DFG et ionogramme à 1–2 semaines si patient fragile (âge, diurétiques, DFG bas).
- Appliquer des « sick day rules » : suspendre SGLT2i lors d’affections aiguës déshydratantes ; reprise une fois l’état stabilisé.
Message clé EBM Les essais chez IRC (avec ou sans diabète) montrent une réduction du risque de progression rénale et d’événements CV, avec un profil de sécurité globalement favorable.
Références
- DAPA-CKD Investigators. N Engl J Med. 2020.
- EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD (update). 2022.
Comment gérez-vous, dans vos services, la surveillance biologique post-initiation (timing, critères d’arrêt) chez les patients sous diurétiques ou DFG <30 ?
2 commentaires
Point clé : l’« eGFR dip » sous SGLT2i est le plus souvent hémodynamique et attendu, avec stabilisation puis pente de déclin plus lente à moyen terme (bénéfice rénal démontré dans DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY). En pratique, un dip modéré (≈ jusqu’à 10–20%) dans les 2–4 premières semaines, sans signes de déplétion ni hyperkaliémie, ne justifie pas l’arrêt ; on surveille créatinine/DFG et ionogramme à 1–2 (jusqu’à 4) semaines chez les patients à risque (DFG bas, diurétiques, IEC/ARA2, âgés). Les situations où suspendre/évaluer en urgence : baisse marquée du DFG (souvent >30% vs baseline), hypotension, déshydratation, vomissements/diarrhées, AKI intercurrente, chirurgie/jeûne prolongé, infection sévère. Penser aux « sick day rules » et à ajuster diurétiques/RAAS plutôt que stopper d’emblée le SGLT2i si le contexte est simplement volumique.
La quantification du « eGFR dip » est essentielle : dans les essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), la baisse précoce est en moyenne modeste et surtout transitoire, avec ensuite une pente de déclin plus lente versus placebo. En pratique, raisonner en relatif est utile : un dip ≤10–20% à 2–4 semaines, sans hypotension, déshydratation, ni augmentation marquée de la créatinine, est le plus souvent hémodynamique. Au-delà, le signal d’alerte est une chute >30% (seuil classiquement utilisé pour reconsidérer la poursuite) ou une dégradation associée à une baisse de PA, perte de poids rapide, hyperkaliémie/IRA fonctionnelle sous IEC/ARA2/diurétiques. L’approche la plus robuste est : évaluer statut volémique, ajuster diurétiques, vérifier créatinine/DFG et kaliémie à 1–2 semaines chez les patients à risque, et n’arrêter qu’en cas d’IRA vraie, déshydratation ou intolérance clinique persistante.
L’« eGFR dip » sous iSGLT2 est le plus souvent un effet hémodynamique attendu, témoignant d’une baisse de la pression intraglomérulaire (restauration du rétrocontrôle tubulo-glomérulaire), plutôt qu’une lésion rénale intrinsèque. En pratique, il est utile de documenter la créatininémie/DFG et la volémie avant l’initiation (diurétiques, IEC/ARA2, AINS, déshydratation). Une baisse modérée (≈ jusqu’à 10–20% du DFG) dans les 2–4 semaines, avec stabilité clinique, n’impose pas l’arrêt ; elle s’accompagne souvent d’un bénéfice rénal à long terme. En revanche, il faut discuter une suspension si chute >30% du DFG, hypotension, signes de déplétion, hyperkaliémie marquée ou contexte intercurrent (gastro-entérite, sepsis, chirurgie) selon les « sick day rules ». La réévaluation rapide (1–2 semaines) et l’ajustement des diurétiques sont souvent la clé.
Contenu globalement juste : le « eGFR dip » sous iSGLT2 est le plus souvent hémodynamique (réduction de la pression intraglomérulaire via restauration du rétrocontrôle tubulo-glomérulaire) et attendu dans les premières semaines. Pour renforcer le message, il manque des seuils pratiques et situations d’alerte : considérer acceptable une baisse de DFG/créatinine jusqu’à ~20–30% sans autre signe, avec contrôle biologique à 1–2 (jusqu’à 4) semaines chez sujets fragiles (DFG bas, diurétiques, RAASi, âgés). Suspendre/évaluer si chute >30%, hypotension, signes de déplétion, hyperkaliémie inhabituelle, suspicion d’IRA intercurrente (sepsis, diarrhées, AINS, produit de contraste). Mentionner les « sick day rules » et l’intérêt d’optimiser volume/diurétiques plutôt que d’arrêter systématiquement. Clarifier aussi la conduite à tenir si DFG <20 mL/min/1,73 m² selon AMM/reco.
Message global pertinent : le « dip » initial sous SGLT2i est le plus souvent hémodynamique (restauration du feedback tubuloglomérulaire) et traduit une baisse de pression intraglomérulaire plutôt qu’une toxicité. J’insisterais sur deux points pratiques à débattre. 1) Seuils : au-delà d’un cadre “10–20%”, beaucoup d’équipes retiennent plutôt une alerte si chute >30% du DFG ou créatinine >30% à 2–4 semaines, à gérer comme sous IEC/ARA2 (chercher hypovolémie, AINS, diurétiques, sténose artère rénale, sepsis). 2) Conduite : la plupart du temps on ne stoppe pas d’emblée ; on corrige les facteurs déclenchants, on réévalue l’état volémique et on recontrôle rapidement. L’arrêt/suspension se discute surtout si AKI clinique, hypotension, déshydratation, hyperkaliémie sévère, ou contexte intercurrent (règles “sick day”).