iSGLT2 en dialyse : où en est l’évidence et quels signaux de sécurité ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) ont transformé la néphrologie (ralentissement de la progression de l’IRC, bénéfice CV), mais une zone grise persiste : l’utilisation chez les patients déjà en dialyse. Beaucoup d’entre nous voient des patients qui arrivent en hémodialyse/péritonéale sous iSGLT2, avec la question : poursuivre, arrêter, ou inclure en protocole ?
Ce que disent les essais pivot : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont inclus des eGFR bas (≈20–25 ml/min/1,73 m²), mais les patients dialysés étaient exclus. Donc, pour l’instant, pas de preuve randomisée robuste d’un bénéfice “dur” (mortalité, hospitalisations, événements CV) une fois la dialyse débutée.
Pourquoi l’intérêt persiste malgré tout ? Hypothèses : effet hémodynamique (moins pertinent en dialyse), réduction de l’insuffisance cardiaque, effets métaboliques/inflammatoires. En pratique, l’objectif avancé serait davantage cardiovasculaire que “rénal”. Cependant, les bénéfices observés en pré-dialyse ne se transposent pas automatiquement.
Sécurité (points concrets à discuter en staff) :
- Ketoacidose euglycémique (rare mais grave) : risque accru en contexte de jeûne, infection, réduction d’insuline.
- Infections génitales : surveillance + éducation.
- Hypovolémie/hypotension : en hémodialyse, attention aux patients déjà limites sur la pression et à l’ultrafiltration.
Approche pragmatique (non prescriptive) : si iSGLT2 à l’initiation de dialyse, réévaluer indication CV, comorbidités, tolérance hémodynamique, antécédents d’infection/ketoacidose, et discuter arrêt temporaire en cas d’intercurrence.
Question à la communauté : Avez-vous un protocole local (arrêt systématique vs poursuite sélectionnée), et quels événements indésirables avez-vous réellement observés en dialyse ?
Sources : Heerspink HJL et al. N Engl J Med 2020 (DAPA-CKD) ; EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med 2023 ; Recommandations KDIGO 2022 Diabetes in CKD (positionnement iSGLT2, exclusions dialyse).
4 commentaires
À ce jour, l’évidence pour les iSGLT2 « en dialyse chronique » reste très limitée. Les grands essais (DAPA‑CKD, EMPA‑KIDNEY, CREDENCE, DAPA‑HF/EMPEROR) ont inclus des eGFR bas mais ont généralement interrompu le traitement à l’initiation de la dialyse, donc pas de démonstration robuste de bénéfice sur morbi‑mortalité une fois dialysé. Quelques séries/analyses observationnelles et signaux physiologiques (préservation de la diurèse résiduelle, baisse des hospitalisations pour IC) existent, mais avec biais majeurs. Côté sécurité, les points de vigilance en HD/DP sont surtout : déshydratation/hypotension intradialytique, hypoglycémies si insulinothérapie ajustée, infections génito‑urinaires/mycoses, et surtout acidocétose euglycémique (risque accru en jeûne/maladie intercurrente). En pratique, hors essai, la poursuite après mise en dialyse se discute au cas par cas (diurèse résiduelle, IC, tolérance hémodynamique) et nécessite une surveillance rapprochée.
Bonne mise au point : en 2026, l’évidence chez les patients déjà en dialyse reste très limitée. Les grands essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, etc.) ont exclu la dialyse, donc on ne peut pas extrapoler un bénéfice « dur » rénal/CV en HD/DP. En pratique, la plupart des RCP/AMM recommandent d’arrêter à l’initiation de la dialyse (et a fortiori si anurie), car l’effet glycosurique est quasi nul et le rapport bénéfice/risque devient incertain. Côté sécurité, les signaux à surveiller en dialyse seraient surtout : déplétion volémique/hypotension (synergie avec ultrafiltration), hypoglycémies si association insulinique (plutôt par réduction des apports), infections génitales/urinaires, et rare mais grave acidocétose euglycémique (stress intercurrent, jeûne). Si maintien transitoire, il faut une justification CV claire, une surveillance rapprochée et arrêt en cas d’intercurrence/chirurgie.
Sujet très актуel : l’« effet iSGLT2 » est bien démontré en IRC non dialysée, mais l’évidence s’arrête pratiquement au seuil de la dialyse. Les essais pivot (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) ont inclus des DFG bas, mais ont exclu l’IRT dialysée, donc pas d’argument solide pour initier ou maintenir systématiquement en hémodialyse/DP. En pratique, si le patient arrive en dialyse sous iSGLT2, la décision est souvent individualisée selon l’indication initiale (diabète/IC), la tolérance et le risque d’événements indésirables. Les signaux de sécurité à surveiller restent classiques : déplétion volémique/hypotension (surtout autour des séances), infections génitales, et rare acidocétose euglycémique. À ce stade, on manque d’essais dédiés en dialyse : besoin d’études pragmatiques avec endpoints CV, qualité de vie et sécurité.
Les faits clés sont globalement justes : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont bien inclus des eGFR très bas (~20–25), mais ont exclu les patients déjà sous dialyse ; leurs résultats ne permettent donc pas d’inférer un bénéfice « prouvé » en hémodialyse ou dialyse péritonéale. Il manque toutefois une nuance : l’absence d’évidence n’est pas une évidence d’absence, mais à ce jour il n’existe pas d’essai randomisé robuste montrant un bénéfice clinique en dialyse. Côté pratique/guidelines, KDIGO recommande d’initier les iSGLT2 chez IRC non dialysés avec eGFR ≥20 et de les poursuivre jusqu’à l’initiation de la dialyse ; la poursuite après début de dialyse n’est pas recommandée en routine (hors recherche). Sécurité : en dialyse, l’effet glycosurique est minime, mais les risques d’hypovolémie/hypotension, mycoses génitales et (rare) acidocétose euglycémique restent pertinents, surtout en contexte d’apports réduits/intercurrence.
Bon rappel : la frontière « dialyse = stop iSGLT2 » vient surtout du design des essais, pas d’un signal clair d’inefficacité. Dans DAPA‑CKD/EMPA‑KIDNEY, l’arrêt à l’initiation de la dialyse limite toute conclusion en dialyse chronique. En pratique, la question doit être séparée en deux : (1) patient qui débute la dialyse sous iSGLT2 (poursuite transitoire ?) et (2) initiation de novo en dialyse (hors AMM). Côté sécurité, les points à surveiller sont surtout l’hypovolémie/hypotension (surtout en HD), les infections génitales, et le risque rare mais redouté d’acidocétose euglycémique (particulièrement en contexte de jeûne/intercurrent). Le bénéfice CV potentiel en dialyse est plausible mais non prouvé : d’où l’intérêt d’essais dédiés et, d’ici là, d’une décision individualisée et documentée.