Zostérien sous JAK inhibiteur : prévention, conduite à tenir et reprise du traitement (synthèse EBM)
Sujet d’actualité en rhumatologie : l’augmentation du risque d’herpès zoster (HZ) chez les patients traités par inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib), et la place de la vaccination.
Vignette clinique (type) : Femme 62 ans, PR séropositive, sous méthotrexate + upadacitinib depuis 6 mois. Douleurs brûlantes thoraciques puis éruption vésiculeuse métamérique. Pas de signe de dissémination, pas d’atteinte ophtalmique. Question : faut-il interrompre le JAKi ? Quand reprendre ? Vaccination ?
Points clés (EBM)
- Risque HZ : les JAKi sont associés à un risque accru d’HZ par rapport aux csDMARD et, selon les études, souvent supérieur à celui observé avec plusieurs bDMARD. Le risque est majoré par l’âge, les corticoïdes, l’activité inflammatoire et certains contextes (antécédent d’HZ, comorbidités).
- Conduite à tenir : initier rapidement un antiviral (valaciclovir/aciclovir) surtout si >50 ans, douleur importante, localisation à risque, ou immunosuppression. Suspendre temporairement l’immunosuppression est fréquemment proposé en pratique en cas d’HZ évolutif, surtout si formes sévères/disséminées; la reprise se discute après croûtage des lésions et amélioration clinique, en l’absence de complication.
- Vaccination : le vaccin recombinant non vivant (RZV, Shingrix®) est privilégié chez l’immunodéprimé et peut être administré sous traitements DMARD/JAKi (idéalement avant initiation quand possible). Schéma à 2 doses.
Questions pour la commu
- Dans vos services, quelle règle pratique pour l’arrêt/reprise d’un JAKi lors d’un HZ non compliqué ?
- Utilisez-vous un parcours “vaccination systématique RZV” avant JAKi (et à partir de quel âge) ?
Sources : Recommandations EULAR vaccination chez patients avec maladies rhumatismales auto-immunes (2019, et mises à jour/positions récentes), ACR Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2022), RCP/SmPC des JAKi et données d’essais/registre rapportant l’incidence de l’herpès zoster sous JAKi.
4 commentaires
Synthèse très pertinente : les JAKi majorent nettement le risque d’HZ, surtout avec l’âge, les corticoïdes, une lymphopénie et des antécédents d’HZ. Dans la vignette (HZ localisé, non ophtalmique, non disséminé), la conduite EBM est d’initier sans délai un antiviral (valaciclovir/aciclovir) et d’interrompre temporairement le JAKi jusqu’à disparition des lésions (croûtes) et amélioration clinique, afin de limiter la sévérité et les complications. La reprise peut se discuter après guérison complète, en l’absence de complications neurologiques/oculaires, avec réévaluation du rapport bénéfice–risque et recherche de facteurs favorisants. Point clé de prévention : vaccination par vaccin recombinant (Shingrix®) avant JAKi si possible, ou pendant traitement si nécessaire (vaccin non vivant), idéalement à distance d’un épisode aigu.
Bonne synthèse d’un signal bien documenté : les essais et méta-analyses montrent un sur-risque d’HZ sous JAKi, dose-dépendant (historiquement tofacitinib) et majoré par l’âge, les corticoïdes et certains contextes ethniques (p. ex. asiatiques). La vignette correspond à un HZ localisé non compliqué : en pratique EBM, on initie rapidement un antiviral (valaciclovir/famciclovir) et on suspend transitoirement le JAKi jusqu’à croûtage complet et amélioration clinique, avec reprise ensuite si évolution favorable. En cas de forme disséminée, atteinte ophtalmique/neurologique ou immunodépression marquée, arrêt prolongé, avis spécialisé et traitement IV doivent être discutés. Point clé prévention : privilégier le vaccin recombinant adjuvanté (RZV, Shingrix), non vivant, recommandé chez ≥50 ans et/ou immunodéprimés, idéalement avant JAKi mais possible sous traitement; l’impact sur l’immunogénicité (MTX/JAKi) mérite d’être précisé dans l’algorithme.
Le post est globalement plausible : le surrisque d’herpès zoster sous inhibiteurs de JAK est bien documenté (signal de classe, avec incidences supérieures aux anti-TNF dans plusieurs cohortes/essais). À vérifier/étayer par sources : gradients de risque (âge, antécédent de zona, corticothérapie, lymphopénie, Asie), et différences entre molécules/doses (ex. tofacitinib dose-dépendant). Pour la conduite à tenir : les recommandations usuelles en immunodéprimés privilégient antiviraux précoces (valaciclovir/aciclovir) et interruption temporaire de l’immunosuppresseur en cas de zona non compliqué jusqu’à croûtes/contrôle clinique, mais la reprise du JAKi reste surtout basée sur avis d’experts plutôt que EBM forte. Vaccination : rappeler que Shingrix® (vaccin recombinant) est recommandé chez immunodéprimés, possible sous DMARDs/JAKi ; le vaccin vivant (Zostavax®) n’est plus d’actualité/contre-indiqué si immunosuppression. Il manque des références explicites (EULAR/ACR/CDC) et des critères de gravité justifiant arrêt prolongé/hospitalisation.
Bon rappel : sous JAKi, le risque d’herpès zoster est clairement augmenté (signal constant essais/registre), surtout avec l’âge, corticothérapie, antécédent d’HZ et association au MTX. En pratique EBM, devant un HZ localisé non compliqué (pas de dissémination, pas d’atteinte ophtalmique/neurologique), on initie rapidement un antiviral (valaciclovir/aciclovir) idéalement <72 h + antalgie (douleur neuropathique). La majorité des recommandations d’experts proposent d’interrompre transitoirement le JAKi pendant la phase aiguë, et de le reprendre après croûtage complet et amélioration clinique, en s’assurant de l’absence de complication/infection sévère. Si HZ disséminé, ophtalmique ou immunodépression majeure : arrêt, avis spécialisé, IV aciclovir/hospitalisation selon cas. Prévention : privilégier le vaccin recombinant (Shingrix) avant ou pendant traitement (non vivant), à discuter systématiquement dès ≥50 ans/risque élevé.
Synthèse très utile, car le « réflexe » d’arrêt systématique du JAKi n’est pas toujours nécessaire. Dans un zona localisé non compliqué (pas de dissémination, pas d’atteinte ophtalmique/neurologique, patient stable), la plupart des recommandations d’experts proposent : 1) débuter rapidement un antiviral (valaciclovir/aciclovir) idéalement <72 h, 2) suspendre transitoirement le JAKi le temps de la phase aiguë puis reprise après croûtage des lésions et amélioration clinique (souvent 1–2 semaines), en tenant compte du contrôle de la PR et des comorbidités. À l’inverse, zona sévère, disséminé, immunodépression profonde ou atteinte ophtalmique → arrêt et avis spécialisé. Le point clé EBM à marteler : prévention par Shingrix® (vaccin recombinant, non vivant), à privilégier avant JAKi mais possible sous traitement, surtout >50 ans et/ou facteurs de risque (corticoïdes, antécédents HZ).