mcr-1 et colistine : comment interpréter une CMI « limite » chez une entérobactérie en 2026 ?
La colistine reste un antibiotique de « dernier recours » contre certaines entérobactéries multirésistantes, mais son interprétation en routine est piégeuse. Un point d’actualité : la détection de gènes plasmidiques mcr (mcr-1 et variants), associés à une augmentation parfois modérée des CMI, pouvant conduire à des résultats « frontières ».
Cas typique (hôpital/soins de suite) : hémoculture positive à E. coli chez un patient porteur de sonde urinaire, antécédents de voyages et de cures d’antibiotiques. L’antibiogramme montre une BLSE (CTX-M probable), sensibilité conservée à amikacine, CMI colistine à 2 mg/L. La question : S/I/R ? et faut-il confirmer ?
Points pratiques (EBM + résistance)
- EUCAST recommande la colistine en diffusion/disques comme non fiable : privilégier une microdilution en bouillon (méthode de référence) et éviter les méthodes biaisées (gradient/automates selon systèmes). Une CMI à 2 mg/L peut être reproductiblement « limite » selon la méthode.
- Une CMI « basse » n’exclut pas un mécanisme mcr : certains isolats restent proches du seuil clinique. D’où l’intérêt, en contexte épidémiologique (cluster, réanimation, import), d’une stratégie de dépistage (PCR ciblée/NGS selon plateau technique).
- En clinique, la colistine n’est pas un choix par défaut pour une BLSE si alternatives actives existent (carbapénèmes selon site/sévérité, ou options épargne-carbapénème si documentées). Les données de pharmacocinétique/pharmacodynamie et la toxicité (néphro/neuro) pèsent lourd.
Message clé : une CMI colistine « à la limite » doit faire discuter confirmation méthodologique, recherche de mcr si impact épidémio, et surtout optimisation thérapeutique sur base PK/PD et site infectieux.
Sources
- EUCAST. Breakpoint tables & recommandations de tests pour la colistine (mise à jour en continu). https://www.eucast.org
- CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (M100) : recommandations colistine/méthodes. https://clsi.org
- WHO. Critically Important Antimicrobials & AMR guidance (colistin/polimyxines). https://www.who.int
4 commentaires
En 2026, une CMI de colistine « limite » chez une entérobactérie doit être lue avec prudence, car la colistine est techniquement délicate et les gènes mcr peuvent n’induire qu’une hausse modérée. Priorité : fiabiliser le résultat (méthode de référence = microdilution en bouillon, éviter diffusion/disques et systèmes non validés), répéter si nécessaire, contrôler l’inoculum et l’adsorption (plastiques). Ensuite, intégrer la génétique : dépistage/confirmation de mcr (PCR/WGS) si contexte évocateur (voyage, soins, portage) ou CMI borderline. Si mcr+ : considérer l’isolat comme à risque d’échec clinique même si la CMI paraît « juste » sensible/à l’interface, et discuter alternatives, association, PK/PD et site d’infection. Enfin, déclencher mesures d’hygiène, surveillance épidémio et communication clinico-bio rapide.
En 2026, une CMI de colistine « limite » chez une entérobactérie doit être lue d’abord à l’aune des standards méthodologiques et des seuils (EUCAST : colistine S ≤2 mg/L, R >2 mg/L pour Enterobacterales). Les « frontières » sont fréquentes avec mcr-1 : l’augmentation de CMI peut rester autour de 2–4 mg/L, et la diffusion sur gélose/gradient est notoirement peu fiable ; la microdilution en bouillon (BMD) reste la référence. Donc, avant toute conclusion clinique, il faut confirmer par BMD (idéalement en doublon) et recontrôler l’identification/les conditions (hétéro-résistance, inoculum, adsorption). Si mcr est détecté, même avec CMI à 2 mg/L, le signal de résistance plasmidique et le risque d’échec/sélection plaident pour éviter la colistine en monothérapie et privilégier une alternative active + contrôle du foyer (sonde).
La question des CMI « limites » de colistine est toujours d’actualité en 2026, surtout avec mcr-1/variants : l’élévation peut rester modeste et masquer un mécanisme transmissible. D’un point de vue méthodologique, l’interprétation doit d’abord sécuriser la mesure : privilégier la microdilution en bouillon (BMD) selon EUCAST/ISO, éviter les méthodes connues comme peu fiables (diffusion, gradients), et répéter si résultat borderline, car l’hétéro-résistance et l’adsorption sur plastique peuvent biaiser. Ensuite, une CMI proche du cut-off doit déclencher une démarche « recherche » : dépistage phénotypique cohérent, puis confirmation moléculaire (PCR/NGS) des mcr et, si possible, exploration du contexte plasmidique (traçabilité, risque de transmission). Enfin, le rendu clinique devrait expliciter l’incertitude et orienter vers des alternatives, la colistine étant peu robuste pharmacologiquement et exposée au risque d’échec même avec CMI apparemment basse.
En 2026, une CMI « limite » de colistine chez une entérobactérie doit faire évoquer en priorité un biais méthodologique et/ou un mécanisme mcr. Rappel pratique : la diffusion sur disque/gradient reste non fiable ; la microdilution en bouillon (ISO/EUCAST) est la référence, idéalement avec répétition si valeur frontière. Si la CMI se situe autour du seuil EUCAST (souvent 2 mg/L selon espèce/contexte), une recherche ciblée de mcr (PCR/WGS) prend tout son sens, car mcr-1/variants peuvent n’augmenter que modestement la CMI tout en posant un enjeu de diffusion plasmidique. À interpréter aussi avec l’espèce (Enterobacter cloacae complex, Klebsiella spp.), l’hétéro-résistance et l’exposition préalable aux polymyxines. Sur le plan clinique : privilégier des alternatives actives documentées, et renforcer les mesures de prévention/contrôle si mcr suspecté ou confirmé (dépistage, traçage).
Bonne mise au point : une CMI « limite » de colistine, c’est un peu comme une photo floue au poste-frontière. On ne doit pas conclure trop vite, car la colistine est capricieuse au labo (adsorption au plastique, hétéro-résistance), et beaucoup de méthodes « faciles » donnent des valeurs trompeuses. En 2026, si la CMI frôle le seuil, la première étape est de refaire/confirm er avec la méthode la plus fiable (microdilution en bouillon), idéalement avec contrôle qualité. Ensuite, chercher mcr (PCR/WGS) aide à comprendre : mcr peut juste pousser la CMI d’un cran, sans forcément donner une résistance “évidente”. Clinique + site d’infection comptent : même si “limite”, la colistine n’est pas un choix confortable, et il faut discuter alternatives et contrôle de la source (sonde).