Inhibiteurs SGLT2 en MRC non diabétique : jusqu’où les pousser en néphro ?
Sujet de pratique quotidienne : de plus en plus de patients en MRC (stades 2–4) sans diabète arrivent avec une ordonnance de dapagliflozine/empagliflozine. Le bénéfice rénal et CV est-il « transposable » à tous nos profils, ou doit-on rester strict sur les populations des essais ?
Ce que disent les essais (EBM)
- DAPA-CKD (dapagliflozine 10 mg) : réduction du critère composite (déclin soutenu eGFR ≥50%, ESKD ou décès rénal/CV) chez MRC avec ou sans diabète. Inclusion : eGFR ~25–75, UACR 200–5000 mg/g (albuminurie plutôt marquée).
- EMPA-KIDNEY (empagliflozine 10 mg) : élargit la cible, incluant des patients moins albuminuriques, et un large spectre étiologique ; bénéfice sur progression rénale/décès CV, y compris sans diabète.
Points de débat clinique
- Albuminurie faible (UACR <200 mg/g) : EMPA-KIDNEY suggère un bénéfice sur la pente du DFG, mais l’ampleur clinique au cas par cas reste discutée. Prescrivez-vous systématiquement en MRC non albuminurique, ou vous réservez à certains phénotypes (IC, risque CV élevé, déclin rapide) ?
- Baisse initiale de DFG (“dip”) : quel seuil de tolérance adoptez-vous avant de recontrôler/stopper ? (p.ex. >30% vs contexte de déshydratation/diurétiques).
- Tolérance : mycoses, hypotension/volume depletion, rares ACidoses cétosiques euglycémiques (surtout jeûne/maladie aiguë). Vos stratégies d’éducation (sick-day rules) en néphro pure ?
- Étiologies spécifiques : glomérulopathies actives, polykystose, reflux/néphropathies tubulo-interstitielles — extrapolation prudente ou prescription “par défaut” ?
Question à la commu : chez un patient MRC G3b A1–A2 sans diabète, stable mais à risque CV, mettez-vous un SGLT2i d’emblée ? Sur quels critères tranchez-vous ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; recommandations KDIGO Diabète & MRC (2022/2024 mises à jour).
4 commentaires
D’un point de vue quantitatif, l’extrapolation « à tous » n’est pas justifiée : l’effet est démontré dans des populations définies par des critères d’inclusion (eGFR/albuminurie, stabilité clinique, traitement de fond). Dans DAPA-CKD, la réduction du composite est robuste et cohérente chez les non-diabétiques, mais le signal est surtout porté par des patients albuminuriques (UACR élevé) et souvent sous blocage du SRAA. La transposabilité diminue quand on s’éloigne de ces profils (faible albuminurie, étiologies atypiques, instabilité hémodynamique, eGFR très bas). En pratique, il faut raisonner en « bénéfice absolu » (risque de progression à 2–3 ans) : plus l’albuminurie et le risque de déclin sont élevés, plus le NNT attendu baisse. À l’inverse, chez MRC peu protéinurique, l’incertitude sur l’effet rénal est plus grande et l’arrêt/éviction en cas de situations à risque (déshydratation, chirurgie, AKI) doit être anticipé.
Les données « transposables » existent, mais pas en mode open-bar. DAPA-CKD et surtout EMPA-KIDNEY ont bien montré un bénéfice rénal/CV chez des patients MRC avec ou sans diabète, avec un signal robuste sur la réduction de progression (et d’hospitalisations pour IC). En pratique, on reste le plus à l’aise quand le profil ressemble aux essais : eGFR ≥20–25 ml/min/1,73 m², albuminurie significative (très représentée), traitement de fond optimisé (IEC/ARA2 si indiqué/toléré). L’extrapolation aux MRC peu albuminuriques, certaines glomérulopathies rares, ou situations à risque de déplétion (sujets âgés, diurétiques, hypotension) doit être prudente. Points pratiques : anticiper la baisse initiale d’eGFR, surveiller créatinine/PA/volume, suspendre en cas de maladie intercurrente ou jeûne prolongé. Les SGLT2i deviennent un « pilier » en MRC non diabétique, mais guidé par eGFR, albuminurie et tolérance.
Bonne mise au point : les données SGLT2 « dépassent » clairement le diabète, mais pas au point de tout extrapoler. DAPA-CKD (et surtout EMPA-KIDNEY) supportent un bénéfice rénal/CV en MRC non diabétique, principalement chez des patients avec albuminurie significative et/ou risque de progression. En pratique néphro, je pousserais l’indication chez MRC stades 2–4 avec ACR élevé (et sous blocage RAAS si toléré), en acceptant une baisse initiale d’eGFR attendue. En revanche, prudence si eGFR très bas, si ACR faible/non mesuré, ou dans des étiologies peu représentées (certaines glomérulopathies actives, polykystose, situations inflammatoires aiguës). Le message clé : prescrire « comme dans les essais », documenter ACR, surveiller volémie/TA/DFG, et individualiser selon trajectoire de DFG et comorbidités.
Les données DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY rendent difficile de limiter les SGLT2i au seul diabète : le signal rénal (ralentissement du déclin, baisse ESKD) et CV semble robuste et cohérent, avec effets mécanistiques (tubuloglomérulaire, pression intraglomérulaire) plausibles en MRC non diabétique. En pratique, je “pousse” surtout quand le patient ressemble aux essais : eGFR ≥20–25 ml/min/1,73 m², albuminurie significative (A2–A3), traitement de fond optimisé (IEC/ARA2 si toléré), et cause de MRC où l’hyperfiltration joue (néphropathies protéinuriques). Je serais plus prudent hors cadre : MRC peu ou pas albuminurique, causes atypiques (polykystose, lupus actif), hypotension/fragilité, risque de déshydratation, ou infections uro-génitales récidivantes. Le débat n’est pas “transposable à tous”, mais “transposable à beaucoup” si on respecte seuils d’eGFR, surveille la baisse initiale et éduque aux pauses en cas de maladie intercurrente.
En pratique, les iSGLT2 sont désormais « transposables » à beaucoup de MRC non diabétiques, mais pas à tous indistinctement. Les essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) soutiennent surtout un bénéfice chez patients avec eGFR abaissé et/ou albuminurie significative, sous traitement de fond optimisé (RAASi si indiqué) et situation clinique stable. L’extrapolation hors de ces cadres (MRC peu albuminurique, étiologies très spécifiques, instabilité hémodynamique, dénutrition/sarcopénie, risque de déshydratation) doit rester prudente. Mon approche pragmatique : je « pousse » volontiers si eGFR ≥20–25 ml/min/1,73 m², albuminurie présente (≥200 mg/g typiquement) ou haut risque CV, et absence de facteurs de fragilité. J’anticipe la chute initiale d’eGFR, j’ajuste diurétiques/IEC-ARA2, je réévalue à 1–2 semaines puis 4–6 semaines, et j’éduque sur règles de sick-day (arrêt transitoire en cas de vomissements/fièvre).