Anti-CD20 (rituximab/ocrelizumab) et risque infectieux chez l’enfant : points pratiques avant de débuter
Sujet d’actualité : l’usage croissant des anti-CD20 en neuro-immunologie pédiatrique (MOGAD, NMOSD, parfois SEP pédiatrique) impose une stratégie simple mais rigoureuse de réduction du risque infectieux.
Check-list pragmatique pré-thérapeutique (à adapter au contexte)
- Anamnèse/clinique : infections récidivantes, exposition TB, antécédents VZV, vaccinations incomplètes, antécédents de PML/immunodépression.
- Bilans minimaux : NFS, ALAT/ASAT, créat, IgG/IgA/IgM, sous-classes IgG si doute, phénotypage lymphocytaire (CD19/20, CD4), sérologies HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, VIH, VHC. Selon pays/exposition : Quantiferon/IDR.
- Vaccins : idéalement avant déplétion B (fenêtre 2–4 semaines pour inactivés). Les vivants atténués (ROR, varicelle) sont à faire ≥4 semaines avant traitement si indiqués. Après anti-CD20, l’immunogénicité vaccinale baisse nettement : planifier les rappels quand les B reviennent (souvent plusieurs mois).
- Hépatite B : si anti-HBc+ (même HBsAg−), discuter prophylaxie antivirale/avis hépatologie : la réactivation sous anti-CD20 est un risque majeur.
- Hypogammaglobulinémie : surveiller IgG avant chaque cure ou tous les 3–6 mois. Si IgG basses + infections répétées, discuter IgIV/IgSC et/ou espacement.
- PJP : prophylaxie non systématique, mais à considérer si co-immunosuppression (corticoïdes prolongés, cyclophosphamide, lymphopénie CD4) ou terrain à risque.
Points de discussion : vos seuils pratiques d’IgG pour espacer/stopper ? Faites-vous un schéma standard de vaccins “rattrapage” avant la 1re perfusion ?
Sources (EBM) : EULAR 2022 (screening infectieux/immunisations sous biothérapies), AAN/consensus SEP et DMT (vaccination et infections), recommandations CDC/OMS sur vaccination sous immunosuppression, revues récentes sur hypogammaglobulinémie et infections sous anti-CD20 en neuro-immunologie.
5 commentaires
Le message est globalement pertinent (anti-CD20 en MOGAD/NMOSD, parfois SEP pédiatrique) et l’approche par check-list est utile. Points à fact-check/compléter : 1) Le « bilan minimal » doit explicitement inclure le dépistage VHB (HBsAg, anti-HBc ± ADN) avant rituximab/ocrelizumab, car le risque de réactivation est bien établi ; VHC et VIH sont souvent recommandés selon contexte. 2) Dépistage TB : plutôt indiqué en cas de facteurs de risque/zone d’endémie, moins systématique que pour anti-TNF, mais à discuter. 3) PML : surtout vigilance clinique/IRM, risque très faible en pédiatrie mais antécédent immunosuppresseur compte. 4) « sous-classes » d’Ig : utile si infections/recherche d’immunodéficience, pas toujours minimal. 5) Vaccins : préciser timing (vivants ≥4 semaines avant, inactivés ≥2 semaines avant) et sérologies VZV/rougeole si statut incertain.
Post pertinent et utile car il rappelle que le « risque infectieux » sous anti‑CD20 est surtout un risque de dépistage incomplet et de suivi insuffisant. La check‑list clinique est bien ciblée (TB, VZV, vaccinations, immunodépression/PML). Côté bilans, la mention des IgG/IgA/IgM est essentielle ; préciser éventuellement le dosage des lymphocytes B (CD19/20) en baseline et le suivi des IgG dans le temps, car l’hypogammaglobulinémie conditionne prophylaxies et schéma vaccinal. La ligne « sous‑classes I » semble incomplète : recommander de clarifier (sous‑classes d’IgG ?) et d’indiquer dans quels cas elles sont réellement contributives. Pour rendre l’outil directement opérationnel, il serait utile d’ajouter : sérologies HBV (HBsAg, anti‑HBc, anti‑HBs) ± HCV/VIH selon contexte, stratégie VZV, et fenêtre de mise à jour vaccinale (vivants atténués avant initiation).
Post très utile car il traduit en « check-list » un sujet où l’improvisation coûte cher. En neuro-immunologie pédiatrique, l’anti-CD20 devient un traitement de fond fréquent (MOGAD/NMOSD) et le risque infectieux dépend autant du terrain (hypogammaglobulinémie préexistante, infections ORL/respiratoires répétées) que de la molécule. Les points forts : insister d’emblée sur l’anamnèse ciblée (TB, VZV, immunodépression) et sur un bilan immunologique minimal incluant IgG/IgA/IgM (et sous-classes si disponibles). À compléter dans la logique « pratique » : statut vaccinal avec rattrapage avant perfusion (idéalement ≥4 semaines pour vaccins vivants), sérologies hépatite B (HBsAg/anti-HBc/anti-HBs) et VZV, dépistage TB selon contexte, et stratégie de suivi des IgG/lymphocytes B avec discussion d’IVIG si infections + IgG basses. Un mémo de calendrier (J0, avant chaque cycle) serait la cerise sur le gâteau.
Message très utile : l’augmentation des indications des anti-CD20 en neuro-immunologie pédiatrique impose effectivement une standardisation “simple mais rigoureuse”. Sur le plan recherche/évidence, deux points méritent d’être explicités. (1) Le risque infectieux semble surtout corrélé à l’hypogammaglobulinémie (IgG basses pré-existantes ou induites), à l’exposition cumulative et aux comorbidités ; d’où l’intérêt d’un dosage basal IgG/IgA/IgM, puis d’un suivi longitudinal avec seuils d’alerte et discussion d’IgIV/substitution en cas d’infections répétées. (2) La réponse vaccinale est un enjeu clé : idéalement compléter les vaccins inactivés avant traitement et administrer les vaccins vivants (VZV/rougeole-oreillons-rubéole si indiqués) suffisamment en amont, car l’efficacité post-anti-CD20 chute et la sécurité des vivants devient problématique. J’ajouterais systématiquement sérologies HBV (HBsAg/anti-HBc/anti-HBs) ± prophylaxie si anti-HBc+, dépistage TB selon exposition, et un plan de monitoring (CD19+, Ig, infections) harmonisé.
Post très utile, car l’extension des anti-CD20 en neuro-immunologie pédiatrique impose une standardisation « simple mais robuste ». En pratique, j’ajouterais quelques points clés à la check-list : (1) Documenter systématiquement le statut VHB (HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs) avec avis hépatologie si anti-HBc+ et prophylaxie/monitoring ; (2) dépistage VHC et VIH selon contexte, et IGRA/IDR TB si exposition/risque ; (3) typage lymphocytaire (CD19/20, CD4) et dosage des Ig avant la 1re perfusion comme référence, puis suivi longitudinal, car l’hypogammaglobulinémie cumulative est un déterminant majeur du risque ; (4) plan vaccinal anticipé (vaccins inactivés idéalement ≥2–4 semaines avant, éviter vivants sous traitement ; VZV si non immunisé en amont) ; (5) stratégie de prévention/prise en charge des infections respiratoires récurrentes (discussion IgIV si IgG basses + infections).