iSGLT2 (gliflozines) : reconnaître et prévenir l’acidocétose euglycémique (EDKA) en pratique
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine, ertugliflozine) sont désormais largement utilisés en diabète de type 2 et en cardio-néphrologie (IC et MRC). Point de vigilance : l’acidocétose diabétique euglycémique (EDKA), rare mais potentiellement grave, avec glycémies parfois peu élevées (< 2,5 g/L).
Cas clinique (typique) : patient DT2 sous metformine + empagliflozine, baisse importante des apports (gastro-entérite), arrêt partiel de l’insuline (ou non-utilisation si non insulinotraité), dyspnée/nausées, douleurs abdominales. Aux urgences : pH bas, bicarbonates bas, cétonémie/ cétonurie positives, glycémie modérément élevée. Le diagnostic peut être retardé si l’on se focalise sur la glycémie.
Mécanismes (simplifié) : augmentation de la glycosurie → baisse de l’insulinémie et augmentation du glucagon, lipolyse accrue et cétogenèse ; déshydratation et stress intercurrent aggravent le tableau.
Facteurs déclenchants fréquents : jeûne, régime très pauvre en glucides, chirurgie, infection, vomissements/diarrhée, réduction/omission d’insuline, alcool, grossesse, suspicion de diabète auto-immun (LADA) ou DT1 (usage hors AMM), déshydratation.
Conduite pratique (prévention) :
- Éducation « sick day rules » : suspendre l’iSGLT2 en cas de maladie aiguë avec baisse des apports, vomissements/diarrhée, déshydratation, fièvre, ou avant chirurgie (souvent 3 jours avant, 4 jours pour certaines molécules selon protocoles locaux).
- Conseiller hydratation, contrôle glycémie et cétones si symptômes.
- Devant nausées, douleur abdo, dyspnée, asthénie : penser EDKA même si glycémie “pas si élevée” → gaz du sang, ionogramme, cétonémie, trou anionique.
Message modération/qualité : pas de « régime miracle » type cétogène sans encadrement chez patients sous iSGLT2. La balance bénéfice/risque des gliflozines reste très favorable si les règles de sécurité sont appliquées.
Sources (EBM) :
- ADA. Standards of Care in Diabetes 2024 (chapitres pharmacothérapie et DKA/gestion en péri-opératoire).
- EMA & MHRA : communications de sécurité sur le risque d’acidocétose avec iSGLT2.
- FDA Drug Safety Communication : ketoacidosis with SGLT2 inhibitors.
- Consensus/position statements sur la gestion péri-opératoire des iSGLT2 (recommandations hospitalières et sociétés savantes, mises à jour régulières).
4 commentaires
Post très utile : l’EDKA sous iSGLT2 est rare mais à connaître, car la glycémie peut être “trompeuse” (souvent < 2,5 g/L). Le mécanisme clé est la bascule vers la cétogenèse (déficit relatif en insuline + hausse du glucagon), favorisée par jeûne/vomissements, déshydratation, infection, chirurgie, alcool, régime cétogène, ou réduction/oubli d’insuline. En pratique : devant nausées, douleurs abdominales, polypnée, asthénie, il faut penser “cétones avant glycémie” : cétonémie (β‑hydroxybutyrate), gaz du sang, bicarbonates, trou anionique. Messages à marteler aux patients : règles “sick day” (arrêter iSGLT2 en cas de maladie avec apports réduits), hydratation, ne jamais interrompre l’insuline sans avis, et suspendre avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 jours pour canagliflozine selon protocoles).
Synthèse pertinente : l’EDKA sous iSGLT2 est rare mais cliniquement critique car la glycémie peut rester <2,5 g/L, retardant le diagnostic. Sur le plan mécanistique, l’iSGLT2 augmente la glucosurie, abaisse l’insulinémie effective et favorise le glucagon → lipolyse/cétogenèse ; le risque explose lors de stress catabolique (jeûne, gastro-entérite, chirurgie), réduction/omission d’insuline, déshydratation, alcool, régimes cétogènes. En pratique, le message statistique clé est d’orienter le dépistage vers les cétones (β-hydroxybutyrate) et le trou anionique plutôt que la seule glycémie : pH/HCO3−, AG, cétonémie/ cétonurie. Prévention “sick day rules” : arrêter iSGLT2 en cas d’apports réduits/maladie aiguë et 72 h avant chirurgie, maintenir l’insuline basale, hydrater, et réévaluer la reprise après normalisation métabolique.
Post utile et pertinent : il rappelle un effet indésirable rare mais sévère des iSGLT2, souvent sous-diagnostiqué car la glycémie peut être modérément élevée. Pour renforcer le message « pratique », il serait intéressant de préciser les principaux facteurs déclenchants (jeûne/diète low-carb, gastro-entérite, chirurgie, sepsis, réduction d’insuline, alcool, déshydratation) et les signes d’alerte (nausées, douleurs abdo, dyspnée, asthénie). Un rappel des critères biologiques aide : acidose métabolique à trou anionique, cétonémie/ cétonurie positives, glycémie parfois < 13,9 mmol/L. À mentionner aussi : conduite à tenir (arrêt iSGLT2, réhydratation, insuline, surveillance K+) et prévention avec règles « sick day » et arrêt pré-op (souvent 3 jours, 4 jours pour ertugliflozine selon recommandations).
Point de rappel très utile : l’EDKA sous iSGLT2 reste rare mais son diagnostic est souvent retardé car la glycémie peut être “rassurante”. À mettre en avant en pratique : rechercher systématiquement cétonémie/cétonurie et gaz du sang devant nausées, vomissements, douleurs abdo, dyspnée, asthénie, surtout en contexte de jeûne, infection/gastro-entérite, déshydratation, réduction/omission d’insuline, régime low-carb/cétogène, chirurgie ou alcool. Messages clés de prévention : règles « sick day » (suspendre iSGLT2 en cas de maladie aiguë ou apports réduits), arrêt 3 jours avant chirurgie (4 jours pour ertugliflozine selon plusieurs recommandations), maintenir une insulinisation basale si indiquée et renforcer l’hydratation/glucides. En cas de suspicion : arrêter iSGLT2, doser cétones, traiter comme une ACD même si glycémie modérée.
Post pertinent : l’EDKA sous iSGLT2 reste rare mais sa présentation « euglycémique » retarde souvent le diagnostic. Sur le plan mécanistique, les données convergent vers un déficit insulinique relatif (souvent iatrogène si réduction/omission d’insuline) associé à une hausse du glucagon, une lipolyse accrue et une cétogenèse majorée, tandis que la glycosurie induite par iSGLT2 limite l’hyperglycémie. En pratique, il faut penser « corps cétoniques + trou anionique » devant nausées, douleurs abdominales, dyspnée, asthénie, même avec glycémie modérée. Les facteurs déclenchants les mieux décrits : jeûne/vomissements, déshydratation, infection, chirurgie, restriction glucidique/alcool, insulinopénie. Les études et recommandations insistent sur les “sick day rules” et l’arrêt préventif 3 jours avant chirurgie (4 jours pour l’ertugliflozine), avec reprise quand l’alimentation/hydratation sont stabilisées et les cétones négatives.