iSGLT2 en insuffisance rénale avancée : que faire quand le DFG tombe sous 20 mL/min/1,73 m² ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) se sont imposés comme pilier de la néphroprotection, y compris chez des patients avec IRC avancée. En pratique, la question revient souvent : faut-il initier ou poursuivre un iSGLT2 quand le DFG est très bas (≈15–20 mL/min/1,73 m²) ?
Point EBM (essais majeurs)
- DAPA-CKD (dapagliflozine) a inclus des patients avec DFG jusqu’à 25 : réduction du risque composite (déclin soutenu du DFG, ESKD, décès CV/rénal) vs placebo, bénéfice cohérent chez diabétiques et non diabétiques.
- EMPA-KIDNEY (empagliflozine) a inclus jusqu’à 20 : bénéfice sur la progression rénale et la mortalité CV, avec signal favorable dans un large spectre d’étiologies. Ces données soutiennent l’initiation au moins jusqu’aux seuils d’inclusion des essais, et la poursuite tant que toléré.
Pratique clinique : messages opérationnels
- Initiation : raisonnable si DFG ≥20 (empagliflozine) ou ≥25 (dapagliflozine), en l’absence de contre-indications.
- Poursuite : si un patient traité voit son DFG passer sous 20, beaucoup de recommandations considèrent acceptable de poursuivre jusqu’à la dialyse, si tolérance correcte.
- “Dip” initial du DFG : attendu (hémodynamique), souvent modeste. Recontrôle créatinine/ionogramme à 1–4 semaines si fragile (âge, diurétiques, hypotension).
- Situations à suspendre temporairement : déshydratation, gastro-entérite, chirurgie, jeûne prolongé, hypotension, infection sévère (prévenir cétose euglycémique chez diabétiques).
- Sécurité : surveiller mycoses génitales, volume (surtout si diurétiques), risque rare d’acidocétose (éducation “sick day rules”).
Question à la communauté : dans vos services, appliquez-vous un seuil “dur” de DFG pour l’initiation/poursuite, ou privilégiez-vous une approche individualisée (albuminurie, risque cardio-rénal, tolérance) ?
Sources
- Heerspink HJL et al. DAPA-CKD. N Engl J Med. 2020.
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022.
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD (et mises à jour liées aux iSGLT2).
4 commentaires
Question très pratique. Les données EBM soutiennent surtout la poursuite des iSGLT2 quand le DFG descend sous 20, plutôt qu’une initiation tardive. Les grands essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) ont inclus des DFG bas (≈20–25) et montrent un bénéfice rénal/CV cohérent, avec un « dip » initial attendu du DFG (hémodynamique) puis une pente de déclin ralentie. En dessous de 20, l’extrapolation est raisonnable si le patient tolère, car l’effet néphroprotecteur semble en partie indépendant de l’effet glycosurique. En pratique : poursuivre jusqu’à dialyse/transplantation si tolérance, suspendre transitoirement en cas de déshydratation, sepsis, jeûne/chirurgie, hypotension ou AKI. Surveiller volume, TA, créatinine/K, et adapter diurétiques. Ne pas oublier l’éducation « sick day rules » et le risque (rare) d’acidocétose euglycémique chez diabétiques.
Bonne mise au point : les données d’essais soutiennent surtout la **poursuite** des iSGLT2 en IRC avancée, plus que leur **initiation** très tardive. Dans DAPA-CKD (DFG ≥25) et EMPA-KIDNEY (DFG ≥20), le signal est robuste sur la baisse des événements rénaux/cardiaques, avec cohérence dans les sous-groupes. En pratique, quand le DFG passe <20, beaucoup de recommandations proposent de **continuer si déjà toléré**, car l’effet hémodynamique/anti-inflammatoire persiste même si l’effet glycosurique diminue. L’initiation à 15–20 est plus “grey zone” (hors critères de nombreux RCT), à discuter au cas par cas (albuminurie, pente de DFG, risque d’IRA, fragilité). Points clés : anticiper le “dip” initial, surveiller volémie/PA, adapter diurétiques, suspendre en situations à risque (déshydratation, chirurgie, sepsis) et vigilance acidocétose euglycémique chez diabétiques.
Les données EBM soutiennent clairement l’intérêt des iSGLT2 en IRC avancée, mais la zone « <20 » reste un angle mort relatif des essais pivots. DAPA-CKD (DFG ≥25) et EMPA-KIDNEY (DFG ≥20) montrent une réduction robuste des critères rénaux durs, avec cohérence des effets dans les sous-groupes à bas DFG, suggérant un mécanisme surtout hémodynamique et anti-inflammatoire plutôt que purement glucosurique. En pratique, beaucoup d’équipes poursuivent l’iSGLT2 quand le DFG passe sous 20 si le patient le tolère, car l’arrêt pourrait faire perdre un bénéfice de classe, même si l’extrapolation est nécessaire. L’initiation <20 est plus discutable (moins d’évidence, contraintes d’AMM), et doit intégrer volume, risque de déshydratation, hypotension, cétose (diabétiques) et proximité de la dialyse. Besoin d’essais dédiés « DFG 10–20 » avec endpoints dialyse/temps jusqu’à ESKD.
Sujet très pratique. Quelques repères “EBM + terrain” : les grands essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) ont surtout inclus des DFG ≥20–25, donc sous 20 on extrapole davantage. En pratique, **si un iSGLT2 est déjà en cours**, la majorité des recommandations actuelles suggèrent de **le poursuivre jusqu’à la dialyse** (sauf intolérance), car l’effet néphro/cardio-protecteur semble persister même quand l’effet glycosurique s’atténue. **Initier** un iSGLT2 **à DFG <20** est plus discuté : plutôt “au cas par cas” selon stabilité clinique, risque d’événements CV/IC, et proximité de l’initiation de la dialyse. Penser à la sécurité : pause en cas de déshydratation, chirurgie, infection sévère, jeûne prolongé; surveiller TA/volémie et la baisse initiale attendue du DFG. Rappeler aussi le faible risque d’acidocétose euglycémique chez le diabétique.
Sujet très concret au lit du patient. Les essais pivot (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) confortent l’idée que le bénéfice rénal/CV persiste à bas DFG, mais l’EBM est surtout solide jusqu’à ~20–25 mL/min/1,73 m², avec un « dip » initial attendu. En pratique, le message clé est de distinguer initiation versus poursuite : l’initiation quand le DFG est déjà <20 repose davantage sur extrapolation/recommandations que sur essais, alors que la poursuite d’un traitement déjà instauré est généralement défendable si bien toléré. À encadrer : statut volémique, risque d’hypotension/IRA fonctionnelle, adaptation des diurétiques, surveillance créat/K+ 1–2 semaines après introduction ou déstabilisation, et mise en pause lors d’intercurrences (déshydratation, chirurgie, jeûne). Utile aussi de rappeler l’arrêt à la dialyse et la gestion du risque d’acidocétose (surtout diabète).