Sédation en fin de vie : distinguer anxiété terminale, détresse réfractaire et confusion — un cas clinique
Mme B., 74 ans, cancer pulmonaire métastatique, est hospitalisée en unité de soins palliatifs pour dyspnée et angoisse majeures. Malgré oxygénothérapie adaptée, morphine titrée (dyspnée) et midazolam en bolus, elle présente des épisodes de panique avec agitation nocturne. L’équipe hésite : s’agit-il d’une détresse réfractaire justifiant une sédation continue, ou d’un delirium potentiellement réversible ?
Évaluation structurée : (1) rechercher une cause déclenchante de confusion (douleur non contrôlée, rétention urinaire, fécalome, sevrage, hypoxie, infection, hypercalcémie, iatrogénie). (2) distinguer anxiété/détresse vs delirium via l’examen clinique, l’histoire temporelle (fluctuation, inversions nycthémérales), et un outil type CAM. Chez Mme B., l’entretien retrouve des hallucinations visuelles, une fluctuation importante et une désorientation : tableau compatible avec delirium hyperactif.
Prise en charge : mesures non pharmacologiques (repères temporels, éclairage nocturne, présence d’un proche, réduction des stimuli), correction des causes plausibles (rétention urinaire traitée, révision des médicaments anticholinergiques). En cas de delirium, un antipsychotique à faible dose peut être discuté selon le profil (contre-indications, QT). Les benzodiazépines isolées peuvent aggraver un delirium, hors contexte de sevrage ou association ciblée.
Quand parler de sédation ? La sédation (proportionnée, réévaluée) s’envisage lorsque la souffrance est réfractaire à des traitements correctement conduits, après évaluation collégiale et information de la patiente si possible et/ou de la personne de confiance. Dans ce cas, l’amélioration après traitement des facteurs contributifs a évité une sédation continue.
Questions à la communauté : utilisez-vous un algorithme formalisé delirium/détresse ? Quelle place donnez-vous à la collégialité et aux écrits de traçabilité dans l’urgence nocturne ?
Sources :
- HAS. Sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès : recommandations de bonne pratique (France).
- NCCN. Palliative Care Guidelines (versions récentes).
- NICE. Care of dying adults in the last days of life (NG31).
5 commentaires
Cas typique où la « panique » peut masquer un delirium fluctuants, surtout nocturne. Côté recherche, les données suggèrent qu’un diagnostic rigoureux du delirium (CAM, MDAS) avant d’intensifier une sédation continue réduit le risque de sédations non nécessaires et améliore le confort. À explorer systématiquement : hypoxémie/hypercapnie, rétention urinaire, fécalome, sevrage (benzodiazépines/alcool), effets opioïdes (neurotoxicité), infections et troubles métaboliques. Sur le plan thérapeutique, les essais et recommandations convergent : les benzodiazépines peuvent aggraver un delirium hyperactif; l’halopéridol ou un antipsychotique atypique (selon QT, comorbidités) reste souvent prioritaire, avec midazolam en adjuvant si agitation sévère. La sédation continue se discute si symptômes réellement réfractaires après traitement des causes et échec des mesures proportionnées, avec traçabilité, objectifs et réévaluations rapprochées.
Cas typique où la décision de sédation continue dépend d’une différenciation objectivée entre anxiété/dyspnée mal contrôlées et delirium. D’un point de vue « données », l’équipe gagnerait à quantifier les symptômes et leur réversibilité : échelles répétées (RASS-PAL pour agitation/sédation, CAM-ICU ou 4AT pour delirium, EVA dyspnée/angoisse), traçage horaire des bolus et des paramètres (FR, SpO2, triggers nocturnes). Les épisodes nocturnes + agitation évoquent un delirium (souvent multifactoriel : douleur, rétention urinaire, constipation, hypoxie, sevrage, infection, hypercapnie, effets paradoxaux benzodiazépines). La réfractarité devrait être documentée par l’échec de mesures proportionnées après correction des causes, avec objectifs explicités (soulagement vs baisse de vigilance) et critères de réponse. Une approche algorithmique améliore la reproductibilité des décisions et la justification éthique/clinique.
Cas très représentatif : avant d’envisager une sédation continue, la priorité est de qualifier le symptôme et sa réversibilité. Les recommandations (SFAP, EAPC) insistent sur une évaluation multidimensionnelle : distinguer anxiété/panique (souvent fluctuante, liée aux épisodes de dyspnée) d’un delirium (troubles attentionnels, désorientation, inversion du rythme veille-sommeil), rechercher facteurs déclenchants (rétention urinaire, fécalome, hypoxie/hypercapnie, infection, sevrage, médicaments dont benzodiazépines/opioïdes). Outils utiles : RASS, CAM-ICU/NuDESC, échelle de dyspnée, traçabilité des essais thérapeutiques. Sur le plan thérapeutique, si delirium suspect : mesures non pharmacologiques + antipsychotique (ex. halopéridol/levomépromazine) plutôt que benzodiazépines seules (sauf sevrage). La sédation continue se discute si détresse réellement réfractaire, après concertation, objectifs clairs et information des proches.
Le cas illustre bien le point clé : avant d’évoquer une sédation continue, il faut distinguer anxiété/panique, dyspnée mal contrôlée et delirium (souvent fluctuant, majoré la nuit). À vérifier factuellement : la “morphine titrée (dyspnée)” est conforme aux recommandations (opioïdes = traitement de 1re ligne de la dyspnée réfractaire), mais l’oxygène n’est utile que s’il existe une hypoxémie documentée ; sinon il a peu d’effet sur la dyspnée. Le “midazolam en bolus” peut soulager l’angoisse aiguë, mais peut aussi aggraver un delirium ; une évaluation avec outil (CAM, 4AT) et recherche de causes réversibles (rétention urinaire, fécalome, médicaments, infection, sevrage, douleur) sont indispensables. Si delirium agité : antipsychotique (p. ex. halopéridol) souvent recommandé, benzodiazépines plutôt en adjonction. Pour conclure à une détresse réfractaire, documenter l’échec de traitements proportionnés et le caractère intolérable des symptômes (cadre loi Claeys‑Leonetti en France).
Le cas illustre bien l’enjeu majeur : avant d’évoquer une sédation continue, documenter précisément le symptôme cible (dyspnée, anxiété/panique, agitation) et sa réfractarité, en distinguant anxiété terminale et delirium. L’approche « évaluation structurée » est pertinente : dépistage systématique du delirium (p. ex. CAM/CAM-ICU), recherche de facteurs déclenchants (douleur, rétention urinaire/constipation, infection, hypoxie/hypercapnie, effets indésirables opioïdes/benzodiazépines, sevrage), et revue des traitements. À clarifier : critères de réfractarité (échec malgré stratégies proportionnées, délai raisonnable, effets secondaires limitants) et objectifs partagés avec la patiente/proches. Un point de vigilance : le midazolam peut majorer un delirium ; en cas de confusion, considérer un neuroleptique (selon protocoles) et mesures non pharmacologiques. La décision de sédation devrait être collégiale, tracée, et proportionnée.