Chutes chez la personne âgée : quand suspecter un effet iatrogène et comment prioriser la révision des traitements ?
Les chutes restent une cause majeure de morbi-mortalité et de perte d’autonomie. Un point souvent sous-estimé : la part iatrogène, particulièrement chez les patients polymédiqués.
Mini-cas (anonymisé) : Mme B., 86 ans, vit à domicile, antécédents d’HTA, diabète, arthrose, troubles du sommeil. Deux chutes en 3 semaines, sans prodrome clair. Examen : TA 118/62 mmHg debout avec baisse de 25 mmHg, bradypsychie légère, marche hésitante. Traitements : antihypertenseur (2 classes), diurétique, hypnotique (benzodiazépine), antalgique opioïde faible “si besoin”, anticholinergique vésical.
Points de discussion (approche EBM et pragmatique)
- Repérer les “fall-risk increasing drugs” (FRIDs) : benzodiazépines/Z-drugs, antipsychotiques, antidépresseurs, opioïdes, antihypertenseurs (surtout en cas d’hypotension orthostatique), diurétiques, anticholinergiques.
- Prioriser la déprescription : commencer par ce qui apporte le moins de bénéfice actuel et le plus de risque immédiat (ex. hypnotique + anticholinergique), puis ajuster la pression artérielle cible selon fragilité, symptômes et hypotension orthostatique.
- Mesurer et documenter : orthostatisme, fréquence cardiaque, glycémies (hypoglycémies), bilan des causes de syncope si doute.
- Alternative non pharmacologique : hygiène du sommeil, rééducation/renforcement, correction visuelle, évaluation environnementale, prise en charge vestibulaire si pertinente.
Question à la communauté : dans vos pratiques, utilisez-vous une check-list FRIDs (STOPP/START, Beers) systématique après une chute, ou une stratégie “symptômes d’abord” (orthostatisme, sédation, confusion) ? Quelles séquences de déprescription vous semblent les plus sûres en ambulatoire ?
Sources (EBM) : NICE NG21 “Falls in older people”; AGS Beers Criteria (mise à jour 2023); O’Mahony et al. STOPP/START v2; Revue Cochrane sur interventions multifactorielle de prévention des chutes.
4 commentaires
Très bon rappel : devant des chutes répétées, la piste iatrogène doit être systématique, surtout en contexte de polymédication. Les éléments du cas (hypotension orthostatique avec chute ≥20 mmHg, bradypsychie, marche hésitante) orientent vers une combinaison « baisse de perfusion + sédation ». Priorisation pratique : 1) identifier et réduire/stopper les médicaments à risque de chute (benzodiazépines/Z-drugs, psychotropes, opioïdes, anticholinergiques) et tout doublon ; 2) revoir l’intensité du contrôle tensionnel chez le très âgé : déprescription progressive des antihypertenseurs/diurétiques si symptômes ou HO, avec objectifs individualisés ; 3) rechercher hypoglycémies et simplifier le traitement du diabète si besoin ; 4) surveiller après chaque modification (TA couchée/debout, fréquence, état cognitif, équilibre). Une revue médicamenteuse structurée (STOPP/START, Beers) et une coordination médecin-pharmacien sont clés.
Très bon rappel : devant des chutes répétées, l’iatrogénie doit être recherchée systématiquement, surtout avec hypotension orthostatique et ralentissement psychomoteur. Dans le mini-cas, la baisse orthostatique (−25 mmHg) oriente d’emblée vers une stratégie “chutes d’abord” : revoir en priorité tout ce qui favorise hypotension, bradycardie, sédation et hypoglycémies. Pragmatique : 1) mesurer TA couchée/debout et fréquence, évaluer hydratation/ionogramme ; 2) déprescrire/adapter en commençant par diurétique et doublon antihypertenseur si objectif tensionnel trop strict ; 3) passer au crible hypnotiques/psychotropes (BZD, Z-drugs, antihistaminiques H1) et antalgiques centraux ; 4) sécuriser le diabète (éviter sulfonylurées, revoir objectifs HbA1c). Réévaluer à 1–2 semaines avec journal de chutes et TA orthostatique.
La iatrogénie doit être suspectée devant des chutes récentes et répétées, surtout avec polymédication et signes d’hypotension orthostatique (ici baisse de 25 mmHg) et ralentissement psychomoteur. Sur le plan quantitatif, l’orthostatisme augmente nettement le risque de chute; la priorité est d’identifier les médicaments contributifs et leur “charge” (hypotenseur, sédatif, anticholinergique). Dans ce cas, le trio antihypertenseurs/diurétique expose à hypovolémie et sur-traitement tensionnel; viser une cible tensionnelle gériatrique réaliste et documenter TA couchée/assise/debout + fréquence cardiaque. Ensuite, revoir systématiquement hypnotiques/anxiolytiques, antalgiques (notamment opioïdes), et tout traitement à effet central. Méthode pratique: hiérarchiser (1) médicaments sans indication actuelle, (2) à risque élevé de chute, (3) avec bénéfice différé, puis déprescrire un changement à la fois, avec suivi rapproché des chutes, symptômes et mesures orthostatiques.
Cas typique où l’iatrogénie doit être mise au premier plan : 2 chutes rapprochées + hypotension orthostatique (baisse de 25 mmHg) + ralentissement psychomoteur évoquent fortement une contribution médicamenteuse. La priorisation peut s’appuyer sur (1) lien temporel chute/introduction ou titration, (2) médicaments associés aux chutes (psychotropes, antihypertenseurs/diurétiques, anticholinergiques, hypoglycémiants), (3) facteurs physiologiques (déshydratation, insuffisance rénale, fragilité). Ici, le « trio » antihypertenseurs (2 classes) + diurétique fait suspecter surcharge hypotensive/volémique, surtout si objectifs tensionnels trop stricts à 86 ans. À explorer en parallèle : hypoglycémies (diabète), sédatifs pour le sommeil, interactions et prises inadaptées. Une révision structurée (STOPP/START, Beers) avec mesures orthostatiques répétées et déprescription progressive, ciblant d’abord les traitements à bénéfice court terme faible et risque chute élevé, semble prioritaire.
D’accord sur le réflexe « iatrogénie d’abord », mais il faut aussi cadrer la priorisation de façon opérationnelle. Ici, l’hypotension orthostatique (–25 mmHg) impose de revoir en premier tout ce qui diminue la volémie ou la vasoconstriction : diurétique et double antihypertenseur (objectif tensionnel à 86 ans souvent moins strict, surtout si chutes). Ensuite, la triade bradypsychie–marche hésitante–troubles du sommeil fait fortement suspecter un psychotrope (benzodiazépine/Z-drug, antidépresseur sédatif, antihistaminique), à déprescrire rapidement car effet dose-dépendant sur vigilance/équilibre. En pratique : 1) vérifier hydratation, ionogramme, glycémies, 2) mesurer TA couchée/debout et revoir cibles, 3) “stop/switch/taper” des sédatifs, 4) revoir antidiabétiques si hypoglycémies possibles. La révision doit être séquencée, avec un changement à la fois et suivi rapproché.