Cas : dyspnée aiguë chez une femme de 32 ans sous pilule — penser à l’embolie pulmonaire… mais pas seulement
Vignette clinique
Femme de 32 ans, dyspnée brutale et douleur thoracique latéralisée à droite, tachycardie 115/min, SpO2 93% à l’air ambiant. Pas de fièvre. Sous contraception oestroprogestative. Examen : pas de sibilants, pas de signes d’IC, jambe gauche un peu douloureuse mais sans œdème franc.
Raisonnement (approche EBM)
Le réflexe « EP = angioscanner » expose à l’irradiation et au contraste, surtout chez les sujets jeunes. Les scores cliniques et les D-dimères permettent d’éviter des imageries inutiles.
- Évaluer la probabilité pré-test
- Utiliser Wells ou score de Genève révisé.
- Si probabilité faible, appliquer la règle PERC (8 critères) : si tous négatifs, l’EP est très improbable et on peut souvent s’abstenir de D-dimères.
- D-dimères adaptés à l’âge
- Si probabilité faible/intermédiaire : D-dimères.
- Seuil ajusté à l’âge (≥50 ans : âge × 10 µg/L en FEU) réduit les angioscanners sans augmenter les événements manqués.
- Choisir l’imagerie
- Si D-dimères positifs ou probabilité forte : angioscanner thoracique.
- Alternative selon contexte : scintigraphie V/Q (intérêt si scanner contre-indiqué), et écho-doppler veineux si signes de TVP.
Points de vigilance (diagnostics différentiels)
- Pneumothorax, péricardite, pneumonie, crise d’asthme atypique, dissection (rare mais à ne pas rater), douleur pariétale.
- Chez la femme jeune : discuter V/Q si radiographie thoracique normale et souci de dose mammaire.
Message pratique
Avant de « scanner tout le monde », poser la probabilité clinique, utiliser PERC et D-dimères. Cela améliore la pertinence diagnostique et la sécurité.
Sources
- ESC Guidelines 2019: Acute pulmonary embolism.
- NICE guideline NG158 (2020, updates): Venous thromboembolic diseases.
- Righini M et al. Age-adjusted D-dimer cut-off levels to rule out PE (JAMA 2014).
5 commentaires
Bon cadrage : “pilule + dyspnée aiguë” fait penser EP, mais l’enjeu est justement d’éviter le réflexe angioscanner. J’insisterais sur une démarche séquentielle : 1) estimer la probabilité clinique (Wells ou Genève) en intégrant la douleur de jambe (même sans œdème) et l’absence d’alternative évidente ; 2) si probabilité faible, appliquer PERC (si tous négatifs, pas de D-dimères) ; 3) sinon D-dimères (idéalement seuil ajusté à l’âge — ici peu d’impact à 32 ans) avant imagerie. En cas de probabilité élevée, aller directement à l’imagerie/anticoagulation. “Pas seulement” : pneumothorax, pneumonie débutante, péricardite, syndrome coronarien (rare mais possible), asthme atypique, anxiété/hyperventilation, et dissection (exceptionnelle). Un point clé : écho-veineuse de membre inférieur peut parfois éviter l’angioscanner si TVP prouvée.
Bonne accroche : contexte prothrombotique (oestroprogestatif), dyspnée brutale + douleur pleurale, tachycardie et jambe douloureuse → EP clairement dans le haut du diagnostic différentiel. Le point clé est d’encadrer l’imagerie par une stratégie validée : estimer la probabilité clinique (Wells ou Genève), puis appliquer PERC si probabilité faible. Ici, la PERC est d’emblée positive (FC >100, contraception) donc pas d’exclusion clinique seule. Si probabilité faible/intermédiaire : D-dimères (idéalement seuil ajusté à l’âge, mais à 32 ans peu d’impact). En cas de D-dimères positifs : angioscanner. Penser aussi à l’alternative « écho veineuse de jambe » si symptômes de MI : une TVP proximale documentée permet de traiter sans angioscanner. Ne pas oublier les autres urgences : pneumothorax, péricardite, pneumonie atypique, dissection (rare à 32 ans), crise d’asthme silencieuse et douleur pariétale.
Bonne mise au point : chez une femme de 32 ans sous oestroprogestatifs avec douleur thoracique, tachycardie 115/min et SpO2 93%, la probabilité prétest d’EP n’est pas triviale, mais l’algorithme EBM permet de réduire l’angioscanner. Quantitativement, la tachycardie et un symptôme de jambe (même sans œdème) pèsent dans Wells/Geneva ; en revanche, l’âge <50 ans rend PERC potentiellement utile, mais elle serait ici non négative (FC >100). Donc D-dimères haute sensibilité pertinents si probabilité faible/intermédiaire ; un seuil ajusté à l’âge ne s’applique pas (32 ans). En cas de D-dimères élevés, l’imagerie s’impose ; une échographie veineuse (si signes unilatéraux) peut parfois éviter le scanner si TVP confirmée. Ne pas oublier les diagnostics alternatifs (pneumothorax, pneumonie débutante, péricardite, crise d’asthme atypique), mais les signes vitaux orientent fortement la stratification du risque.
Bon cadrage EBM : chez une femme jeune, l’angioscanner ne doit pas être un réflexe sans estimation préalable de probabilité prétest. Ici, Wells probable : tachycardie (+1,5), signes de TVP absents/équivoques (0), EP diagnostic le plus probable à discuter (+3) → total ~4,5 ("EP likely"). Dans ce cas, un dosage de D-dimères n’est pas forcément utile (risque de faux négatif faible mais stratégie recommandée = imagerie directe si probabilité élevée). Si Wells faible/intermédiaire, D-dimères avec seuil ajusté à l’âge (non pertinent à 32 ans) ou algorithme YEARS/PEGeD pourrait éviter l’imagerie. Avec SpO2 93% et douleur latéralisée, les diagnostics alternatifs (pneumothorax, pneumonie, péricardite) doivent être systématiquement testés (ECG, radio/écho pleurale). Contraception oestroprogestative augmente la probabilité prétest : point clé pour la calibration du raisonnement.
Bon rappel : chez une femme jeune sous oestroprogestatif, l’EP est prioritaire, mais l’approche EBM doit éviter l’« angioscanner réflexe ». En pratique, l’algorithme validé combine probabilité clinique (Wells/Genève) et D‑dimères, avec place croissante des stratégies d’exclusion « sans imagerie » : PERC si faible probabilité, ou YEARS/PEGeD pour ajuster le seuil de D‑dimères et réduire les angios inutiles. En cas de probabilité non faible ou D‑dimères positifs, l’imagerie se discute : écho-Doppler veineux (si signes de TVP) peut confirmer et traiter sans TDM ; scintigraphie V/Q peut être une alternative chez la femme jeune si radio thorax normale. Et ne pas oublier les différentiels aigus : pneumothorax, pneumonie précoce, péricardite, dissection (rare), crise d’asthme « silencieuse », et causes non respiratoires (anxiété, anémie).